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医院实行社保卡实时结算的问题与对策 　　 摘 要：从医院管理角度出发，医院在推进医保实时结算中遇到的问题与困难；及加大医院资金周转量、增加资金回款的风险性；以及新增困难对财务人员工作的影响。文章从医院内部机构和外部环境分析，提出解决问题的思路和对策。 　　 关键词：实时结算 问题 对策 　　 中图分类号:F230 文献标识码:A 　　 文章编号:1004-4914（2011）12-180-03 　　 　　 自2009年起，北京市部分医院开始实行患者持社会保障卡在医院门诊窗口实时结算试点推广工作，时至2010年北京市各级各类医院实现全面应用。这种“持卡就医、实时结算”的方式改变了以往患者在门诊看病全额垫付医药费，再手执各类票据（如处方、收据、化验单等）定期交由单位去社保中心集中办理报销的种种不便，而是直接由医保机构按比例报销，极大的方便了患者就医和资金占压情况，让老百姓切实感受到了该项政策的便利和好处。 　　 从医院管理角度来分析医保实时结算工作，我们发现该项工作主要流程如下：医院需在门诊挂号相关软件（如HIS软件）中嵌入由医保机构统一提供的业务组件，当患者就医并发生费用时，通过该业务组件进行患者费用分解并打印票据（挂号费除外），患者仅需支付医保范围内自付部分和范围外的自费部分，其余需由医保基金支付的部分在通过审核后由医保机构支付医院。 　　 以上流程来看，该项工作必定对医院原有管理体制、工作模式和业务流程进行改革与创新。不仅使得医院信息化建设面临新的挑战，也对医院财务管理提出新的要求；同时作为北京市政府的一项重要惠民工程，它在减轻患者直接经济负担，在缓解医患关系等方面占有举足轻重的作用。因此，医院对该项工作在保持高度重视的同时，应该对社保卡实时结算工作起步阶段存在的问题和困难进行仔细梳理，并提出解决的思路和建议，使得该项工作在惠民的同时，也能够保障医院正常运行和自身发展，使得百姓、政府和医院三方和谐共赢，促进北京市医疗卫生事业健康前行。 　　 一、医院在推进医保实时结算管理中遇到的问题与难点 　　 1.医院收费系统与医保系统难以对接。医院实施医保持卡实时结算首先面临的问题就是相关软件支持与兼容问题。医院随着近年来信息化建设的不断发展，目前大型三甲医院已经陆续实现了收费系统（HIS系统）、财务管理系统、物资系统、固定资产系统等多样化信息化软件。而医保实时结算所要求的医保系统是由医保机构统一提供的，需要与医院门诊收费系统进行有效对接。当前医院收费系统普遍面临的困难是：由于政府相关部门并未提供统一的医院收费系统或统一的技术规范，导致各医院纷纷自行购买、开发，因而存在各医院收费系统水平参差不齐，需要逐一与医保中心的软件对接。只有当医院收费系统中的患者社保卡号、姓名、性别等基本信息严格一致时，才能保证上传到医保系统，而当前医院收费系统的现状使得与医保系统对接困难，信息不一致情况极易发生，影响医保结算效率，增加医保拒付风险。 　　 2.医院承担垫付医保款资金量增大的同时，资金风险也明显增大。与原有门诊医保患者等的预付制结算方式不同，持卡实时结算的患者只需划卡缴纳个人支付的部分费用，其余费用将由医院垫付后直接与医保部门结算。医保中心根据医院上传的费用数据审核一致后，再返还医院垫付款。如果对于支付的费用审查不合格数据，还需医院???新上传，或者直接遭到拒付。这一结算模式的变革，对医院来讲主要造成两点困难：首先，由于持卡实时结算是由医院垫付大量资金，且医保回款时间无法得到有效保证，这大大加重了医院的资金周转压力，而对于医院周转金的巨大压力可能会导致医院、医保与药厂之间的三角债务，影响医院的正常发展。其次，医院承担巨大的资金压力的同时，其被医保中心拒付的风险也由患者转移到医院，按照相关要求只有医院的门诊医疗服务做到合理的医疗、合理的用药、合理的费用才能不被医保中心拒付，使得医院担负巨大的规范、监督医疗行为职责，无疑增大医院被拒付的风险，也同时增大了财务部门医保回款对账和追账的难度。 　　 3.针对医保实时结算工作，财务人员面临新的挑战。实行持卡实时结算使患者在原有的等候时间上增加了刷卡、费用分解的时间，为了减少患者等候时间，就需要财务部门在收费处增设更多收费窗口，还需要完成建立门诊应收医疗款明细账、数据上传、勾兑纸介、核对医保回款、细化核算、改变账务处理等任务。这就要求无论是窗口收费人员还是账务核对人员都要熟悉掌握医保政策，如患者对退费与当次发生费在支付现金上的不一致现象所产生的疑惑，会导致参保人员滞留窗口问询、挂号及缴费的等候时间延长、交费秩序混乱等一系列问题，因此可能引发医患矛盾。因此如何解决收费人员问题和做好以上工作的布置分工是财务人员面临的工作挑战。 　　 二、解决问题的思路和对策 　　 1.医院信息化建设应