阿片类药物的麻醉应用讲解课件.ppt

术中维持用药 神经阻滞 非全麻镇静 静脉全麻 全身麻醉 椎管内应用 全身麻醉术中应用 全身麻醉时应用阿片类药物，不仅可以减少伤害性刺激所引起的不必要的应激发应，还可以加深麻醉，减少麻醉药的用量。全麻诱导后，每隔30-60min追加芬太尼1-2ug/kg或者舒芬太尼0.1-0.2ug/kg。但临床术中维持用药更多的是瑞芬太尼，因为瑞芬太尼更符合理想的术中镇痛药物。 临床麻醉镇痛需求 瑞芬太尼的特点 起效快 在人体内1min左右迅速达到血脑平衡 作用消失快 5～10min作用消失 无蓄积作用 长时间应用较高剂量而不影响苏醒 静脉输注容易控制 可根据麻醉深度和手术需要快速而精确地调整 术后恢复迅速 术后5～10分钟苏醒 对肝肾功能影响小 肝肾功能病人无需调整剂量 瑞芬太尼 临床常规维持用量为0.1-1ug/(kg·min)。 瑞芬太尼 手术过程中的是刺激程度并不恒定，术中应根据刺激强度的变化调整瑞芬太尼的输注速率。 即使瑞芬太尼的分布半衰期很短，其达到稳态仍需要4 -5个分布半衰期，这样就无法对术中应激做出快速反应。 靶控输注（TCI）是一种新型的输注技术，其利用微机控制输注设备，快速达到预先设定的药物目标浓度，建立所需的稳定血药浓度，并可根据临床需要随时调整。 瑞芬太尼药代动力学更符合三室模型，使得瑞芬太尼TCI得以实现。临床麻醉推荐目标浓度4-8ng/ml。 静脉全麻 随着无痛人流类的门诊短小手术及内窥镜检查的逐渐增加，通过静脉注射丙泊酚进行无痛手术和检查也越来受到人们的欢迎，单一静注丙泊酚一般需要剂量较大，而且术后疼痛发生率大。丙泊酚+阿片类药物的静脉全麻模式不仅不会影响到患者的苏醒，而且减少了丙泊酚的用量，降低术后疼痛的发生率。常用的药物有芬太尼、舒芬太尼、地佐辛、羟考酮等。 非全身麻醉应用 非全身麻醉时，患者常因恐惧和焦虑造成交感兴奋和血液中儿茶酚胺分泌增加，导致心率增快，血压升高，痛阈降低，而术中知晓更加重了病人的心理负担及恐惧，故而非全麻术中给与病人适当的镇静十分必要，咪达唑仑0.03-0.05mg/kg+芬太尼1ug/kg，不仅可以获得良好的镇静镇痛作用，且具有顺行性遗忘效果。 神经阻滞 神经阻滞因起操作简便安全，并发症少，对病人生理影响小等特点广泛应用于四肢手术，近年来随着神经刺激仪和超声的应用，神经阻滞应用范围大大增加，如椎旁神经阻滞，腰丛神经阻滞等，但往往因阻滞不全而影响手术，进而影响神经阻滞的推广。采用小剂量瑞芬太尼的泵注加强镇痛强度可以弥补这一缺点。 椎管内应用 随着脊髓胶质区阿片类受体的发现，小剂量阿片类药物注入硬膜外或蛛网膜下腔，可产生显著的镇痛效应。现目前主要应用于分娩镇痛。 分娩镇痛现多选用腰部硬膜外镇痛，持续输注复合脂溶性阿片类药物的低浓度局麻药可减少局麻药的需要量，产生可靠的镇痛作用。 常用方法：使用0.1-0.0625%的布比卡因或罗哌卡因，局麻药中加入芬太尼2ug/ml，硬膜外持续泵注，8-12ml/h。 另外，瑞芬太尼PCIA用于分娩镇痛也在研究中。 分娩镇痛 术后用药 纳洛酮是临床应用最广的阿片受体拮抗剂，麻醉方面主要用于纠正术中阿片类药物的残余作用，通常小剂量即有效。剂量应根据患者的反应来确定。首次纠正呼吸抑制时，应每隔2-3min，静注0.1-0.2mg，直至产生理想效果，即有通畅的呼吸和一定的清醒度，无明显的疼痛和不适。 术后镇痛 术后镇痛是临床的一部分，良好的术后镇痛能使病人早期活动，减少下肢血栓形成，及肺栓塞的发生，也可促进胃肠功能的早期恢复，从而减少手术的并发症和死亡率。临床上最多应用的镇痛药物是阿片类药物。在阿片类药物中，舒芬太尼的应用最为广泛。临床患者的镇痛方案多以舒芬太尼为基础，配伍一些新型的阿片类药物或者非甾体类抗炎药，以达到良好的镇痛效果。 地佐辛 地佐辛是人工合成的混合阿片受体激动-拮抗剂，对κ受体完全激动，而对μ受体部分激动，部分拮抗作用。不产生药物依赖，且降低恶心呕吐的发生率。多个研究表明地佐辛联合舒芬太尼术后镇痛效果佳、不良反应少。其常规配方为0.2-0.3mg/kg地佐辛+0.15-0.2ug/kg+止吐药。 羟考酮 羟考酮是纯κ受体和μ受体激动剂，用于治疗中重度疼痛。当下认为κ受体兴奋可产生镇痛作用和减轻内脏痛，但不引起精神欣快、胃肠蠕动抑制和呼吸抑制，其与舒芬合用，不良反应减少，对内脏痛、癌痛和神经病理性疼痛可能有优势。其常规配方为10-20mg羟考酮+0.15-0.2ug/kg舒芬太尼+止吐药。 阿片类药物不良反应 呼吸抑制 呼吸暂停 低血压 心动过缓 肌肉僵直胸壁僵硬 依懒性 耐受性 恶心呕吐 呼吸抑制、呼吸暂停 所有作用于μ受体的阿片类药物通过对脑干呼吸中枢的直接作用，产生剂量依赖型呼吸抑制，老人、婴儿、应用中枢系统抑制剂、肾功能不全、