爱佑慈善基金会爱佑晨星——孤贫儿童多病种医疗救助项目.PDFVIP

爱佑慈善基金会 爱佑晨星——孤贫儿童多病种医疗救助项目 资助申请书 患儿姓名： 治疗医院： 住 院 号： 病种及程度： 可报销类型：___无 ___医保 ___新农合 是否购买商业保险：___有___无 其它公益基金资助名称： ___ 爱佑慈善基金会 申请须知 一、 提交资料清单 申请资料包括： 1、《爱佑慈善基金会爱佑晨星——孤贫儿童多病种医疗救助项目资助申请书》； 2、诊断证明（须含相关公章）； 3、患儿照片及全家合照各1 张 （可提供电子版）； 4、患儿父母身份证复印件和户口本复印件 （如离异需提供离婚证或者法院判决书复印 件）、患儿本人户口本复印件或者出生证明复印件。 如申请救助审批通过后，后期需提供的结账资料包括： 1、正规医疗票据； 2、费用清单； 3、病案首页。 二、特别说明 1、本申请书需由患儿监护人书写并签字。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家 属按手印。 2、获得审批通过的患儿须在出院前将申请资料和结账资料准备齐全并提交方可享受项目资 助。 爱佑慈善基金会爱佑晨星——孤贫儿童多病种医疗救助项目资助申请书 爱佑慈善基金会“爱佑晨星”项目组： 我是____________ （患儿姓名）的监护人。该儿童患有 （病种名称），因 家庭经济收入较低，无力承担全部治疗费用，现向爱佑慈善基金会“爱佑晨星”项目申请资 助，以协助完成患儿治疗。 作为监护人，我们充分了解 （病种名称）治疗作为医疗行为所存在的不 确定性及各种风险，并已做好认定治疗方案及承担治疗风险和后果的准备。我们承诺按照项 目组的有关要求接受治疗检查、到定点医院进行治疗。我们知道，爱佑慈善基金会只在治疗 费用上给予我们资助，不承担治疗效果、治疗风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷 将由定点医院和患者家属双方自行解决。 同时，我们同意为帮助宣传该项目，爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和 电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片及影像等肖像资料，并可以使用本次申请 之信息用于项目研究，我将不对此提出异议，并将积极配合。 此外，我们同意由医院代为将患儿病历等相关文件提供给爱佑慈善基金会，以供其详细 了解患儿的病情、治疗及康复状况。 监护人：_____________ （签字） 年 月 日 本申请书的递交并不代表已经获得项目救助，请患儿家长务必在出院前与医院项目联系 人确认是否获得资助。 该项目申请不收取任何费用。如审核通过，救助款将直接拨付到医院。 本申请书所填写内容为审核主要依据，请按要求完整填写申请书，未填写部分将被视为 ‘无’。申请材料中如出现虚报或者隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，爱佑 慈善基金会会保留医保追索救助款的权利。 我已阅读并理解以上内容，申请人（签字）：_____________ 爱佑慈善基金会“爱佑晨星”项目资助申请审核评估表 性 患儿姓名 民族 出生日期 别 常住地址 ______省______市______县________________________________ 联系电话 父亲