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中重度感染起始充分治疗经典
内容概要 一、重症肺部感染的病原菌 二、抗生素降阶梯治疗的提出和必要性 三、碳青霉烯类在降阶梯治疗中的地位 CAP的病原菌 北美20~60% 肺炎链球菌 国内 33% 流感嗜血杆菌 CAP的致病菌: 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯杆菌 嗜肺军团菌以及肺炎支原体 病毒 肺炎链球菌耐药状况 重症CAP的病原菌 有感染PRSP危险因素: 年龄65岁, 3个月内有使用β-内酰胺类药物治疗史, 慢性酒精中毒史, 免疫缺陷疾病(包括使用糖皮质激素治疗), 多种内科疾病史, 有与托儿所的儿童接触史。 重症CAP的病原菌 非铜绿假单胞菌感染:肺炎链球菌(包括PRSP)、 流感嗜血杆菌、 革兰阴性肠道细菌、 金黄色葡萄球菌、 非典型病原体(肺炎支原体、肺炎衣原体、 军团菌)、 呼吸道病毒、 其它类型致病菌(结核分支杆菌、真菌)。 铜绿假单胞菌感染:上述所有病菌 + 铜绿假单胞菌 重症CAP的病原菌 革兰阴性肠道细菌感染的危险因素有: 住养老年患者 有潜在的心肺疾病 有多种内科疾病 有近期使用抗生素治疗史 铜绿假单胞菌感染的危险因素包括: 有结构性肺疾病(如支气管扩张)者 用糖皮质激素治疗(泼尼松10mg/d)者 近1个月使用广谱抗生素治疗超过7天 营养不良者 重症HAP的病原菌 HAP的病原体分布因患者人群特点、住院的时限、特异性诊断方法等因素而不同: ? 入住ICU 时:自身的定植菌引起的内源性感染,比如口腔菌群,如果早期给予适当的抗生素治疗一般不增加额外的病死率。 ? 住ICU 期间:获得的定植在消化道、上呼吸道的G-杆菌引起二重感染,常存在较高的耐药性,即使早期给予适当的抗生素治疗,显著增加病死率。 重症HAP的病原菌 早发重症HAP核心病原体(住院时间5天) 肺炎链球菌,甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,流感嗜血杆菌,无耐药的G一杆菌,如大肠埃希氏杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、奇异变形杆菌、沙雷氏菌属等。 晚发重症HAP核心病原体(住院时间5天) 除上述细菌外还有高度耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌属和甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌所占比例达20~50% 。 晚发HAP多由耐药菌所致 内容概要 一、重症肺部感染的病原菌 二、抗生素降阶梯治疗的提出和必要性 三、碳青霉烯类在降阶梯治疗中的地位 二、抗生素降阶梯治疗的提出和必要性 以往用药习惯 2000年欧洲临床微生物和感染会议上提出了塔拉戈纳策略(The Tarragona Strategy): ? (1)抗生素治疗应尽早开始; ? (2)基于局部状况和药代动力学的足够剂量及个体化用药 ? (3)选择具有良好肺穿透性的抗生素; ? (4)先用强力广谱抗生素,一旦获得可靠的细菌培养和药 敏结果,及时换用针对性的窄谱抗生素。 即降阶梯治疗(de-escalation therapy) 二、抗生素降阶梯治疗的提出和必要性 降阶梯治疗的要求 降阶梯治疗的要求 降阶梯治疗的适应人群 降阶梯治疗适用于以下重症感染者: ①老年人、APACHE评分指数高者; ②既往有抗生素治疗史; ③有侵袭性操作史; ④长期住院,有耐药菌产生的危险因素; ⑤较长时间(≥7 d)使用呼吸机,或15天以内使 用过抗生素,有产生耐药的可能者; ⑥合并多脏器功能不全以及有休克表现者。 重症肺部感染的降阶梯治疗 重症肺炎的诊断标准 美国胸科协会(
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