主动脉夹层的改良分型及治疗策略孙立忠.pptVIP

主动脉夹层的改良分型及治疗策略 1819年Laennec 主动脉夹层动脉瘤 1934年Shennan 系统描述形态学特点 1965年DeBakey 提出分型 1970年Daily 提出Stanford分型 主动脉夹层的传统分型 我国主动脉夹层的特点 总体发病率高 青壮年发病多 高血压病发病率高 知晓率、控制率低 经济水平有限 卫生资源的分布不合理 慢性主动脉夹层 合并巨大和广泛的主动脉瘤 预期寿命长于西方国家 研究目的 探索符合我国国情的夹层分型诊断标准 初步制定国人主动脉夹层的治疗策略 选择治疗手段 确定手术时机和手术方法 判断预后 根据主动脉根部、弓部病变细化Stanford A型夹层分型 根据主动脉弓部受累情况、降主动脉扩张范围细化Stanford B型夹层分型 结合该分型的临床应用探讨改良分型的可行性和优缺点 Stanford A型 主动脉夹层 发病率 5－30例/百万人 台湾为42例/百万人 死亡率 Stanford A型夹层 主动脉疾病中常见的灾难性病变 手术效果较前明显改善 预凝人工血管 脑保护方法 深低温停循环 手术死亡率高（IRAD 统计） 总围手术期 25.1% 非稳定病例 31.4% 稳定病例 16.7% 升主动脉替换术 主动脉窦部、主动脉瓣成形术 保留主动脉瓣的根部替换术(David术） 主动脉根部替换术（Bentall术） A型夹层采用最简单的术式（Bentall术） 英国牛津的Stephen Westaby David术的结果与Bentall术相似 Matthias Karck Bentall 74例 David 45例（AD 4例） Klaus Kallenbach Bentall 64例 David 48例（均为AD） 部分主动脉弓部替换术 操作简单 手术时间短 再手术率高 二次手术难度大 全主动脉弓部替换＋象鼻技术 操作复杂 手术时间长 再手术率低 二次手术难度相对小 分型依据—弓部病变 C 型—Complex Type（符合下列任意一项者） 1、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 2、弓部或其远端有动脉瘤形成 3、头臂动脉有夹层剥离 4、病因为马凡综合征 S 型—Simple Type 内膜破口在升主动脉 不合并以上情况 A1型 窦部正常型 病理改变 窦管交界和其近端正常 无主动脉瓣关闭不全 手术时机 病情较缓 手术方式 升主动脉及其远端的替换 预后 方法简单容易操作 围术期风险较小 不用抗凝 长期效果好 A1型：升主动脉及其远端的替换 近端吻合口位于窦管交界上方 手术时机 出现并发症需急诊手术 心包积血 —心脏压塞—低心排 冠状动脉受累—急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭 手术方式 主动脉窦或瓣成形 David手术 预后 手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大 不用抗凝 生存质量较高 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险 A2型 根部成形 病理改变 窦部直径大于5厘米 或3.5—5厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉瓣关闭不全 手术时机 大多需急诊手术 心包积血 —心脏压塞—低心排 冠状动脉受累—急性心肌供血障碍 严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭 手术方式 Bentall手术 预后 手术风险相对较小 需长期抗凝 生存质量相对较差 A3型—主动脉根部替换术 C型—传统象鼻手术 C型－支架象鼻手术 C型－支架象鼻手术 自膨胀特性 封闭内膜破口 扩大真腔 挤压 消灭假腔 促进血栓形成 容易置入 中期随访 胸降主动脉重塑 C 型—全弓替换+象鼻手术 临床应用 1994年1月至2004年12月 Stanford A型夹层手术477例 结果 结论 Stanford A型夹层的改良分型有助于 选择手术时机和适应证 指导制定手术方案 对判断预后亦有指导意义 Stanford B型 主动脉夹层 Stanford B型夹层 保守治疗 生存率 传统治疗策略 内科保守治疗 出现并发症 外科手术 存在问题 外科手术 死亡率高 32.1% 内科保守 长期随访结果不理想 15年生存率 20% 新技术应用改变治疗策略 介入治疗 如何改善B型夹层预后 积极的干预治疗 急性期治疗策略 内科保守 介入治疗 外科手术 介入治疗指征 外科手术指征 方法 降主动脉的扩张部位 主动脉弓部有无受累 根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型 B1型（降主动脉近端型） 降主动脉近端扩张 中—远端直径接近正常 B2型（全胸降主动脉型） 整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常 B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型） 胸降主动脉和腹主动脉都扩张 分型依据—弓部有无受累 C