医疗质量评价与监管博弈分析和机制构建.docVIP

医疗质量评价与监管博弈分析和机制构建 　　摘要：理论分析表明，单靠经济激励难以避免医疗质量违规行为；监管机构的惩罚力度对服务机构具有威慑作用，医疗质量可以通过外部强力的质量监管得以保证。但是，只要医疗机构违规的概率不为零，无论监管机构采取何种措施进行监管，也难以完全消除质量违规问题。因此，要保证医疗质量，就必须在健全外部监督体系，形成外部监督压力的同时，根据医学模式和医疗服务需求的变化，科学界定医疗服务评价与监督的内容，强化行业自律和内部监督，形成促使医疗机构自我管理与外部有效监督有机配合的组织体系和有效机制。 　　关键词：医疗；服务质量；评价；监管；机制 　　中图分类号：F721文献标志码：A文章编号：1673-291X（2008）011-0122-02 　　 　　一、医疗质量监管的必要性及其实施条件分析[1~2] 　　 　　假设医疗服务质量监管博弈中有两个参与人：医疗服务质量监管机构A和医疗服务机构B。A与B之间不存在合谋，即 　　监管机构是道德高尚的公共利益代表，从不接受被监管医疗机构的贿赂等违法违规行为，同时监管机构又是具有较强监管能力与监管技术的监管者，只要医疗服务质量出现问题就能查出。A的策略选择是对医疗服务质量进行监控或不监控；B的策略选择是不履行质量标准要求和履行质量标准要求。假设二者都不知道对方的具体策略选择，而只知道对方策略选择的概率。这里，我们假设A以概率а选择质量监控策略，则不进行质量监控的概率为1-а；假设B选择不履行质量要求策略的概率为β，则其选择履行质量要求策略的概率为1-β。监管机构监督的固定成本为C，若违约收益为Y，惩罚系数为R，政府转移即补偿额为T。 　　根据以上基本假设，在完全信息纯策略博弈且没有串谋的情况下，各自的得益用矩阵表示（见下表）。 　　 　　由矩阵可知，如果监管机构的监管能发挥实际作用，就必须满足：RY-T-C-Y≥-Y-T（1） 　　即监督成本必须小于罚款收入RY。只有满足这个条件，对于监管机构来说，实施质量监督才有意义。但根据严格下策剔除法可见，该博弈没有纯策略纳什均衡。为此，我们只能按照混合策略博弈对模型进行???解。 　　根据以上的假设及给出的得益矩阵，博弈双方各自的期望得益是： 　　EπA＝α[β(RY-T-C-Y)-(1-β)(T+C)]-(1-α)[β(T+Y)+(1-β)T] （2） 　　EπB＝α[β(T+Y-RY)+(1-β)T]+(1-α)[β(T+Y)+(1-β)T] （3） 　　令аＥπA /аα=0和аＥπB /аβ=0分别得出： 　　β*=C/RY；α*=1/R（4） 　　则该混合策略博弈的纳什均衡为： 　　[α*，β*]=[1/R，C/RY] （5） 　　通过上述分析可以得出以下几点结论： 　　1.由β*=C/RY可知：（1）医疗机构不履行质量标准要求的概率与政府转移支付T无关，即与服务补偿额度大小无关。这说明，单靠经济激励难以完全消除质量违规行为。因此，无论监管机构或费用支付者按照何种支付机制支付医疗服务费用，都还必须加强而不能放松对医疗服务质量的监控。（2）医疗服务机构不履行质量标准要求的违约概率与监管机构的监控成本成正比关系。说明在监控成本较高的情况下，医疗机构存在侥幸心理，以为监管部门会降低监管概率，从而会强化违规意愿，提高违规概率。因此，监管机构必须降低监管实施的成本、提高监管效率和监管透明度。（3）医疗机构的违约概率与惩罚系数成反比关系，说明惩罚力度对于服务机构具有威慑作用，医疗服务质量必须由强力的质量监管才能得以保证。 　　2.根据α*=1/R可知，监管机构的监控概率只与惩罚力度有关，并与惩罚力度成反比关系。监管机构加大惩罚力度，医疗机构所承担不履行质量标准要求的违规风险就越大，就会降低这种违规的概率。同样说明严厉的惩处对于医疗服务提供者而言是具有威慑作用的。 　　3.根据博弈均衡点[α*，β*]=[1/R，C/RY]可知，不论监管机构采取何种惩罚措施，即使尽力降低监控成本，提高监控效率，但只要服务机构违约的概率不为零，也不能完全克服医疗机构的违约行为。 　　 　　二、医疗服务质量评价与监管的内容 　　 　　1.三级医疗服务质量[3]。三级医疗服务质量主要涉及三个方面的内容：一是医疗基础质量，主要包括医院硬件设施、医疗质量管理体系和医疗服务质量。医院硬件设施评估的内容包括医院人员素质、学科建设、设备配置、服务设施等项目；二是医疗流程质量，主要包括诊疗流程质量、医技流程质量、医院感染控制流程。诊疗流程质量是医疗服务质量评估的核心内容，以规范诊疗程序和评价诊疗效率为重点，主要评估医院诊疗过程中的住院流程质量、门诊流程质量、急诊流程质量、护理流程质量等。三是医疗终末质量，主要包括总体