医疗护理医院感染管理质控.doc

门诊科室院感质量考核标准............................2 临床医疗院感质量考核标准........................3-4 临床护理院感质量考核标准......................5-8 门诊科室院感质量考核标准(2018年1月修订版） 项目 质量标准 分值 考核办法 扣分原因 扣分 得分 手卫生及职业防护 1、手卫生的依从性符合《医务人员手卫生规范》 20 1、现场查看洗手设施齐全 2、现场查看是否按规范落实手卫生，手套使用规范 3、提问洗手原则/指征 （1）洗手设施每缺一项 1 （2）洗手设施不符合规范（过期等） 1 （3）治疗车等无备速干手消毒液各扣 1 有手卫生指征未落实手卫生扣20元 （《员工奖惩细则》第28页） （5）未掌握正确的六步洗手法 2 （6）手套使用不规范 2 （7）对洗手原则/洗手指征不知晓不熟悉 2 2、职业防护用品充足，医务人员个人防护用品的使用、防护措施，掌握职业暴露的报告与处置流程 20 1、查看科室个人防护 2、查看标准预防措施、职业暴露处置报告流程 （1）未配备防护用品 1 （2）未掌握个人防护用品的使用 1 换药等有创操作未戴口罩、帽子扣20元 （《员工奖惩细则》第28页） （4）不知晓标准预防原则、概念、具体措施及处置报告流程 1 中医医疗技术 3、中医诊疗操作符合《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》和《中医常规治疗操作感染防控措施》 20 1、查看中医诊疗器具的消毒隔离措施 2、提问预防中医医疗技术相关性感染防控措施 1）重复使用的针灸针具未按照“清洗—修针—整理—灭菌—无菌保存”程序处理。 2 （2）药浴液及内置一次性塑料袋未一人一用一更换，药浴容器未一人一用一清洁一消毒。 2 （3）刮痧润滑油未保持清洁干净，未标注开启使用日期，超一周未更换，重复灌装的包装容器一周未清洁消毒一次。 2 （4）刮痧器具未一人一用一清洁一消毒， 2 （5）拔罐器具未一人一用一消毒。 2 （6）违反无菌操作规程及手卫生规范 2 （7）直接接触皮肤的床上用品未一人一换或遇污染时未及时更换 2 医疗废物管理 医疗废物管理符合《医疗废物管理条例》 20 1、现场查看垃圾定点放置 2、医疗废物分类、收集、记录、转运、暂存规范 3、现场查看拖把有无标识/是否悬挂备用 （1）医疗、生活垃圾无定位放置 1 医疗垃圾混入生活垃圾扣200元 （《员工奖惩细则》第29页） （3）医疗废物容器不符合规范或或挪作他用 1 （4）医疗废物桶/箱无加盖，无及时清理 1 （5）医疗废物收集记录未登记齐全 2 （6）转运前未采取有效的封口方式封闭包装 1 （7）拖布标识不清楚或无标识，未悬挂晾干 1 消毒药械及无菌物品 消毒药械存放、使用符合管理规范 20 1、现场查看消毒液贮存 2、查紫外线灯、消毒登记本 （1）无专柜或专区放置或柜内不清洁 1 （2）盛装酒精或碘伏容器未每周2次灭菌更换 1 （3）消毒液标签不清晰或未注明开启日期 1 （4）手消液或消毒液过期，无菌物品过期 1 （5）紫外线灯管不清洁，消毒记录不齐全 临床医疗院感质量考核标准（2018年1月修订） 项目 考核内容 标准分 考核方法 得分 组织 管理 1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录 10 1. 一人职责不明确扣1分；未开展工作扣0.5分//次 2. 科室院感小组每月对科室的院感管理质控的反馈问题有分析、评价反馈、督查，持续性改进。 2. 院感小组每月未对科室的医院感染管理质控问题进行分析、总结，扣1分/次；未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次 3. 科室院感小组每季度组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录 3. 无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分 4. 建立完善的科室院感管理文档 4.1医院相关部门发布与院感有关的文件、制度 4.2院感管理质量分析、持续改进措施等。 4. 一项不健全扣1分 手卫 生 5. 各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格 10 5. 一项不合格扣1分 6. 严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。连续诊疗操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法） 6. 有手卫生