重型颅脑损伤讲解课件.pptx

颅脑损伤救治新进展郑州市中心医院张辉颅脑损伤，老生常谈神经外科大夫的入门课，基本功，但也是神经外科最重要的一环，居高不下的死亡率（25%，2014年）和致残率（22%，2014年）鞭策着我们神经外科大夫不断的探索、总结，改进我们的治疗方案，提高我们的治疗效果。重型颅脑损伤中，经常困扰神经外科大夫的几个问题：开不开？什么时候开？怎么开？病情变化时要不要再开？其实在想这几个问题之前，我们更应该考虑一个问题：为什么要开？或者说，开刀要解决什么问题？——挽救病人生命？——减少病人残疾？——降低救治风险？按经典神经外科的诊疗标准，判断是否手术及术式的选择主要参考以下指标：患者生命体征；患者的意识状态；出血部位及出血量；中线偏移或脑组织受压程度；传统的重度颅脑损伤救治流程：入院查头颅CT——决定是否手术——暂无手术指征，重症监护——观察意识生命体征变化——病情变化时复查CT——再评估病情决定是否手术 对于有些病例，大多数的神经外科大夫都能做出准确而迅速的判断而对于有些病例，神经外科大夫之间也会有不同的看法：开刀，手术指征不够，不开，血肿有扩大趋势颅内多发血肿，先开那一次侧？手术入路怎么设计？术后中线仍偏移，骨窗要不要扩大？脑对冲伤，开了一侧对侧血肿会不会扩大？在重度颅脑损伤的救治中，时效性是抢救成功的关键，对病情变化准确而迅速的判断，进一步采取有效的措施，可大大提高抢救成功率；而这往往受制于医师临床经验，手术风格，家属意见等不稳定因素，如何将抢救流程量化、标准化、原则化？这就引出我们今天的主题——有创颅内压监护。历史回顾：1866年由德国人Leydene首先提出；1951年Guillaume等人第一例脑室内颅内压监测；1960年开始Lundberg等人开始大量应用于临床，统计数据，并形成系统理论。1972年第一次国际颅内压专题会议，开始实验并临床应用硬膜外监测设备。颅内压的临床意义：1.? 脑血流量降低和脑缺血 CBF=脑血流量，MAP=平均动脉压 CVR=脑血管阻力，CPP=脑灌注压. 平均动脉压(MAP)-颅内压（ICP） 脑血流量（CBF）= ——————————————— 脑血管阻力（CVR） 脑灌注压（CPP） = —————————— 脑血管阻力(CVR)? 正常CPP值70-90mmHg 当CPP﹤40 mmHg 体动脉压在60-180mmHg以外，脑血管的自动调节功能丧失。 神经外科重型颅脑外伤治疗指南建议：重型颅脑外伤脑灌注压不宜超过70mmHg，并避免低于50mmHg。 颅脑损伤ICP监护的应用指征GCS 3-8分：伴CT异常(血肿、脑挫裂伤、脑肿胀、基底池受压和脑疝)的病人；GCS 3-8分：CT无异常，但同时伴有以下三项中的两项者：a.年龄40岁；b.单侧或双侧运动异常；c.收缩压90mmHg。GCS 9-13分：双额脑挫裂伤,尤其是低血压、≥40岁、躁动需要镇静者、颅内多发血肿/guideline/publisher/289《/guideline/publisher/289中国颅脑创伤颅内压监测专家共识/guideline/publisher/289》/guideline/publisher/289：/guideline/publisher/289中国医师协会神经外科医师分会 /guideline/publisher/290中国神经创伤专家委员会/guideline/publisher/289 /guideline/publisher/289中华神经外科杂志/guideline/publisher/2892011 Oct;27(10):1073-1074 有创ICP监测的优势：提前4-6小时发现颅内压增高反映患者脑组织灌注情况，指导临床补液发现隐匿性脑脊液漏准确判断患者预后有效降低患者死亡率1.脑室内监测 目前临床上最常用的方法，是ICP监测的金标准。将含有光导纤维探头的导管放置在侧脑室，另一端连接压力传感器测量。在监护时应避免非颅内因素导致的ICP增高，例如呼吸道阻塞、烦躁、体位偏差、高热等。2、硬膜外监测 与脑室内监测比较，硬膜下或硬膜外监测具有感染率、癫痫和出血发生率低，放置时间长等优点。但可靠性不如脑室内监测，且设备重复使用后监测质量会下降。如出现以下情况，需严密关注患者病情变化：(1) ICP﹥20mmHg并持续2分钟以上，应用脱水药物效果不佳者。(2) 脑灌注压(CPP)﹤60mmHg或外界规定的参数。（灌注压CPP=平均动脉压-颅内压）(3) 如有脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)引流时，引流量为0或﹥30ml/h 或急剧 下降，CSF的颜色、特征发生改变或CSF外漏。(4) 颅内压监测的导管管口出现脑脊液渗漏。有创颅内压监护的护理要点1. 密切观察患者生命体征，