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脑血管病的诊断及治疗 杨浦区中心医院 神经内科 李雯 我国城市所有死亡人口中约有1／5是死于脑血管病。全国每年新发脑血管病120万～150万人，每年死于脑血管病80万～100万人，有3／4不同程度地丧失生活和劳动能力，给患者及其家属和社会带来了沉重的负担。 传统危险因素: 性别 年龄 家族史 高血压 吸烟 糖尿病 肥胖 传统危险因素: 胰岛素抵抗 总胆固醇 LDL-C HDL-C 新的危险因素 炎症标志物 病原体感染 特殊脂蛋白 同型半胱氨酸 基因多肽性 分类 缺血性脑血管病 TIA 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗塞 出血性脑血管病 脑实质出血 蛛网膜下腔出血 临床表现 缺血性脑血管病 1.多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑梗塞多见,部分病例在发病前可有TIA发作. 2.病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症状可进行性加重或波动. 3.临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫,偏身感觉障碍,偏盲，失语,头晕，共济失调等,部分可有头痛,呕吐,昏迷等全脑症状. 缺血性脑血管病临床分型(OCSP) 完全前循环梗死 部分前循环梗死 后循环梗死 腔隙性梗死 辅助检查 血液 CT和CTA MRI和MRA TCD DSA 其他 溶栓治疗筛选流程 溶栓治疗筛选流程 缺血性脑血管病治疗 内科综合支持治疗,降血压. 降颅压 营养脑细胞,脑保护剂. 改善脑血循环 缺血性脑血管疾病中预防使用抗血小板药物的分层管理 预防深静脉血栓形成治疗 溶栓药物 1.尿激酶 100万IU-150万IU,溶于生理盐水100-200ml中,持续静滴30min. 2.rtPA 剂量为0.9mgKg(最大剂量90mg),先静脉推注10%(1min),其余剂量连续静滴,60min滴完. 溶栓注意事项 1.将患者收到ICU或卒中单元进行监测. 2.定期进行神经功能评估. 3.出现颅高压症状,停药,复查CT. 4.血压监测. 5.静脉溶栓后继续综合治疗. 6.溶栓后24小时内不用抗凝抗血小板药,24小时后无禁忌证者可用阿斯匹林300mg/d,共10天,以后改为维持量75-100mg/d. 7.不要太早放置鼻胃管导尿管或动脉内测压导管. 降纤 巴曲酶 降纤酶 其他 脑梗塞早期7天以内可选用,高纤维蛋白原血症更要用. 抗凝 由于心房纤颤引起的脑栓塞给予低分子肝素 华法令 扩容 低右 中药 丹参 葛根素 银杏叶 脑出血的临床表现 突发头痛,神志障碍,偏瘫,偏麻,失语,癫痫,大小便失禁. 脑出血的治疗 稳安运送,头高15°,头偏一侧. 急救处理 降血压 降颅压 综合治疗 手术治疗 蛛网膜下腔出血的临床表现 头痛强烈. 恶心,呕吐. 意识障碍 抽搐 脑膜刺激症状 肢体瘫 颅神经麻痹 蛛网膜下腔出血的治疗 降颅压 止血 降血压 抗癫痫 抗脑血管痉挛 内科综合治疗 手术 * * 引发脑血管病的原因： 脑内血管的固定血块堵塞 由游走性血凝块引起的梗塞 脑内动脉出血 脑血管动脉瘤。 患者到院 急诊 医生 不溶栓 目标： 分诊 MR检查 O2,IV通道 监测体征 Lab Exam 卒中 团队 CT排除 出血 NIHSS 发病时间 符合溶栓 无溶栓禁忌症 PWI≤DWI PWI＞DWI 血管内 急诊治疗 （IA溶栓） IV溶栓 MCA分支闭塞 远端ICA闭塞 MCI闭塞(M1段) Door---IA thrombolysis (PTA) 90min Door Data IV 45min Decision 35min 10min Door---IV thrombolysis 60min 70min IA 院内急性缺血性卒中救治流程 血凝、生化、 血常规 适应症： ? 1.年龄18-75岁。 2.发病在6小时内。 3.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分）。 4.脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 5.患者和家属签署知情同意书。 ? ? 禁忌症： 1.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠道或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 2.近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔梗未遗留神经功能体征者除外。 3.肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 4.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 5.已口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。 6.血小板计数＜100，000/mm3，血糖＜2.7mmol/l（50mg）。 7.血压：收缩压＞180mmHg，或舒张压＞100mmHg。 8.妊娠。 9.不合作。 2