病例汇报课件篇.pptxVIP

病例汇报;患者王XX，男，57岁。 主诉：咳嗽、咳痰伴右侧胸痛1月。 现病史：患者入院前1月无明显诱因出现咳嗽、咳白色粘痰，伴右侧胸痛，呈持续性闷痛，夜间为重，伴活动后气促，无发热、咯血，在当地诊所输“青霉素”治疗3天后症状缓解不明显，昨日就诊于霍州市人民医院，行肺CT检查示右肺下叶占位伴胸腔积液，为进一步诊治收住我科。自发病以来，饮食、睡眠、大小便正常，体重无减轻。;既往史:既往体健，否认肝炎结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。 个人史：生于山西霍州，现居于山西霍州，未到过疫区，无有害及放射性物品接触史，农民，无烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。 婚育史：20岁结婚，生育2子1女，配偶体健。 ;家族史：父母已故，父亲因“胃癌”去世，母亲死因不详，3弟1姐1妹体健，子女体健，无与患者类似疾病，无家族遗传??向的疾病。 查体：神志清楚，营养中等，自主体位，查体合作，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，右肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心音可，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿,无脊柱叩击痛，病理征（-）。;辅助检查（2016-10-26 霍州市人民医院）肺CT：右肺下叶占位伴胸腔 积液。;病例特点： 1.患者男性，57岁。 2.既往体健，无吸烟史。 3.表现为咳嗽、咳痰，活动后气促，右侧胸痛，经 抗感染治疗症状未好转。 4.肺CT可见右肺下叶占位伴胸腔积液。;拟诊讨论： 1.肺癌：早期可有咳嗽，常为无痰或少痰的刺激性干咳，继发感染时痰量可增多，呈粘液脓痰，肺外胸内扩展侵及胸膜或胸壁时可有模糊或难以描述的胸痛或钝痛，约10%的患者可有不同程度的胸水，多为血性，可继续完善血肿瘤标志物检查、胸水肿瘤标志物、脱落细胞学检查、针吸穿刺细胞学检查进一步明确诊断。; 2.结核性渗出性胸膜炎：起病多较急，发病初期有胸痛，多为刺激性剧痛，多有刺激性咳嗽，痰量通常较少，变换体位时可引起反射性干咳。肺内可同时 有或无明显的结核病灶，查体可见呼吸运动受限，呼吸音减低。该患者起病急，有咳嗽、胸痛症状，但无结核中毒症状，需继续完善痰找抗酸杆菌、胸水找抗酸杆菌、痰培养等检查除外可能。; 3.肺炎：患者可有咳嗽、咳痰、胸痛等症状，X线先有肺实质的渗出影，后出现胸腔积液，积液量一般不多，胸水呈草黄色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞增加 为主，葡萄糖和PH值降低。患者多有发热症状，经抗感染治疗后渗出影可减少或消失，该患者无发热症状，经抗感染治疗未见好转，考虑暂不考虑该诊断，需进一步完善胸水生化、胸水常规等检查排除。;入院诊断：右肺占位性质待查伴胸腔积液 肺癌？ 肺结核？ ;诊疗计划： 1.胸腔引流，减轻患者呼吸困难。 2.化痰及对症支持治疗。 3.积极完善相关检查，明确占位性质及胸水原因。;入院后检查: 血气：Po2 81.3mmHg, Pco2 36.3mmHg,PH 7.425; 血常规、肝肾功、电解质正常。 肿瘤标志物（血）： 神经元特异性烯醇化酶（NSE）65.18ng/ml 糖类抗原125（CA125）206.3 U/ml 癌胚抗原（CEA）5.50ng/ml; 红细胞沉降率（ESR）20mm/h； C-反应蛋白21.30mg/l; 肺炎支原体抗体（-）； 结核抗体（血） （-）； 痰找抗酸杆菌（-）；;双侧胸腔彩超+定位（急）： 右侧胸腔积液，左侧未见积液。;胸腔穿刺置管：引流出血性胸水。 胸水常规：雷瓦特实验（Rivalta）阳性，比重1.020 胸水生化:腺苷脱氨酶（ADA）6.00IU/L,乳酸脱氢酶（LDH） 453.57IU/L，蛋白 39.75g/l。 胸水找癌细胞：NSE165.4ng/ml,CA125 1253U/ml,CEA 22.77ng/ml. 胸水找抗酸杆菌（-） 胸水找癌细胞：见少量可疑瘤细胞。;胸水引流后 胸部增强CT：右肺下叶胸膜及膈肌处多发软组织病变，考虑恶性病变，纵膈内、右肺门、右侧心膈角区及腹膜后多发淋巴结转移右侧胸壁软组织病变，与肝脏分界不清，转移可能。;超声造影：右侧胸壁肿物超声造 影提示：血供丰富（考虑MT）。;超声引导下右胸壁软组织穿刺活检 病理诊断： （右胸壁软组织）形态结合免疫组化，符合小细胞癌， 请结合临床查找原发灶。免疫组化：CK（+）， CD56（++），CgA（弱+），