康复科-病历书写规范.doc

第四章 病历书写规范与病房管理 姓名 性别（男、女） 年龄 籍贯 婚姻（已婚、未婚） 职业 文化程度（大学、中学、小学、其他） 单位 邮编 电话 主要联系人姓名 与患者关系 邮编 电话 住址 邮编 （二）主诉（疾病和残疾的主诉） （三）现在史 1．疾病和残疾的现在史 2．基本生活自理活动史（在记录表上相应处打“√”） MBI评定（满分为100，在相应分项上打“√”）(P337) 评 分 级 独立 较少依赖 中等依赖 完全依赖 进餐 10 5 2.5 0 入厕 10 5 2.5 0 梳饰 5 2.5 1.25 0 洗澡 5 2.5 1.25 0 更衣 10 5 2.5 0 体位转移 10 7.5 3.75 0 行走 *步行 15 7.5 3.75 0 *用轮椅 5 2.5 1.25 0 上下楼梯 10 5 0 无失禁 失禁1~2次/d 失禁≥3次/d 小便失禁** 10 5 0 大便失禁*** 10 5 0 *：只选一项，**：如用插管，能独自完成也记10分； ***：如有潴留只给5分，在5分上打“√”，在其右用括号注明“潴留”。 3. 社会生活能力史（在记录表相应项内打“√”） 记录表 正常 有困难 不能 接受教育 劳动就业 恋爱婚姻 抚养子女 赡养老人 文化娱乐 社会活动 履行公民义务 （四）既往史（疾病与残疾史） （五）个人及婚姻家庭史 1.兴趣 ： 爱好： 擅长： 性格： 2.配偶：姓名： 性别（男、女） 年龄： 职业： 单位： 。 邮编： 电话： 是否近亲婚配（是、否），遗传病（无、有、性质 ） 3.主要赡养人： 与患者关系： 姓名： 性别（男、女） 年龄： 职业： 单位： 。 4.家庭经济状况： 主要承担着姓名： 与患者关系： 。 职