(病历质控培训知识班课件)住院病案首页填写与质控.ppt

住院病案首页填写与质控 山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群 ;主要内容; 目 标;第一部分病案首页的作用及设计思想;◆我国病案首页的演变 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（ (卫医政发〔2011〕84号) ◆ 2013年--国家卫计委 3月：《关于召开医院质量监测评价项目启动会暨DRGs协作工作会议的通知》 6月：《关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知 》 7月《全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会》 9月：《关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知》 每季：医疗质量监测系统(HQMS)----反馈通报 ◆ 各省市 ;1、医院评审 2、日常监管评价--- 三级综合医院住院服务绩效评价 3、省重点专科申报评审 4、单病种、临床路径 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表 6. ……;医院、科室管理 授权管理(手术分级) 绩效考核 医保付费 医教研 ….. ;二、病案首页的设计思想;卫生部2011版住院病案首页中：;中国医院协会病案质量管理委员会年会;第二部分 卫生部《住院病案首页》 各项目定义及填写要求 一、基本要求 二、各项定义及填写要求 ;依据： 1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发〔2010〕84号） 2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号） 3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件 ; 一、住院病案首页--填写基本要求1 ; 一、住院病案首页--填写基本要求2; 一、住院病案首页--填写基本要求3; (一) 医疗机构信息 (二) 患者基本信息---患方提供 住院病案首页 (三) 医疗信息---医务人员 (四) 住院费用---财务部门; (一) 医疗机构信息; (二) 患者基本信息;(二) 患者基本信息--医疗付费方式;(二) 患者基本???息 --健康卡号、第 次住院、病案号;(二) 患者基本信息 --姓名、性别、出生日期、国籍;(二) 患者基本信息--年龄 ;(二) 患者基本信息--新生儿体重;(二) 患者基本信息---民族、婚姻;(二)患者基本信息---身份证号;(二) 患者基本信息---职业;(二)患者基本信息---地址; (二) 患者基本信息 ---联系人; (三) 医疗服务信息; (三) 医疗服务信息;;(三)医疗服务信息 ---入院途径;(三) 医疗服务信息  ---入院时间、科别、病房;(三) 医疗服务信息 --转科科别;(三) 医疗服务信息 --出院时间、科别、病房;(三) 医疗服务信息 --实际住院天数 ;(三) 医疗服务信息 --门（急）诊诊断;(三) 医疗服务信息 --出院诊断 ;（三）医疗服务信息 --;(三) 医疗服务信息--入院病情;损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤 疾病编码 ：ICD-10;(三)医疗服务信息  --病理诊断、疾病编码、病理号;(三)医疗服务信息—药物过敏、死亡患者尸检;(三)医疗服务信息—血型;(三)医疗服务信息—签名1（医师）;(三)医疗服务信息—签名2（护士）;(三)医疗服务信息—签名3(编码员);(三) 医疗服务信息—病案质控;(三)医疗服务信息—日期、手术及操作名称;;(三)医疗服务信息—手术级别;(三)医疗服务信息—手术及操作医师;(三)医疗服务信息—切口愈合等级;(三)医疗服务信息—麻醉医师、麻醉方式;(三)医疗服务信息—手术及操作编码;;(三)医疗服务信息—离院方式;(三)医疗服务信息—31天内再住院计划;(三)医疗服务信息—颅脑损伤患者昏迷时间;;（四）住院费用--信息; (四) 住院费用--总费用、自付金额 ;(四)住院