卫生保障学第06章 医疗保障费用支付和 与控制.pptVIP

一、医疗保障费用控制的基本原则 1.宏观调控与微观控制相结合 2.长期控制与重点控制相结合 3.供方控制与需方控制相结合 4.自觉控制与强制控制相结合 第四节 医疗保障费用控制 二、对医疗保障需方的费用控制途径 1.分担医疗费用 2.限制保障范围 3.建立激励机制 4.强化预防保健 医疗保障费用控制 ——对医疗保障需方的费用控制途径 三、对医疗服务供方的费用控制途径 （一）控制服务供给量 1.限制资金预算 2.医疗经费预算包干 3.控制医疗机构规模和数量 4.限制大型医疗设备配置与使用 医疗保障费用控制 ——对医疗服务供方的费用控制途径 （二）控制卫生人力资源 1.限制医生数量 2.合理配置医务人员 3.引导医务人员流向基层 （三）增加非住院保健服务 （四）加强医药机构监管 （五）完善费用支付方式 医疗保障费用控制 ——对医疗服务供方的费用控制途径 案例分析 XX市调整城镇社会基本医疗保险 有关政策 本章小结 1.医疗保障费用支付方式及费用控制是世界性难题。不同的费用支付方式特点不同，发挥的作用也不一样。医疗保障费用支付有需方支付方式和供方支付方式，医疗保障所形成的医疗保障费用支付体制是一个复杂的系统，涉及到多个方面，反映了世界各国的经济、文化背景等。 本章小结 2.医疗保障需方费用支付方式有起付线、共同付费、最高限额以及混合支付。在医疗保障实践中，往往将两种以上的支付方式结合起来应用，形成优势互补，更加有效地促进医疗保障需方形成合理的医疗服务需求，控制医疗费用过快增长。 3.医疗保障供方费用支付方式有按服务项目支付、按工资标准支付、按人头支付、按服务人次支付、按住院床日支付、按病种支付、总额预算等，供方支付方式的选择难度远高于需方支付方式。我国目前医疗保障费用支付必须改变单一的按服务项目付费的支付方式，大力推进以总额预付为基础，实行预付制与后付制的有机结合，根据医疗服务的多样性综合应用多种支付方式。供方支付方式的作用发挥是一个系统工程，需要卫生服务价格改革、建立质量保证体系等多项配套措施。 本章小结 4.医疗保障的费用控制主要从供方和需方两个途径实现，目的是控制不合理的医疗费用及医疗费用的不合理增长。 本章小结 讨论题 试论医疗保障体系中各方对医疗费用控制的博弈关系 国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 供卫生管理及相关专业用 全国高等学校教材 医疗保障学 主 编 姚 岚 熊先军 副主编 任 苒 李绍华 欧阳静 Medical Security 第六章 医疗保障费用支付与控制 学习目标 掌握—医疗保障费用支付概念、分类、原则；医疗保障费用控制基本原则； 熟悉—医疗保障需方和供方各种费用支付方式主要特点；对医疗保障需方和医疗服务供方费用控制的主要途径； 了解—医疗保障费用支付体制的特点及我国目前医疗保障费用支付改革动态。 章前案例 老王师傅从部队复员后被分配到某省城里的钢铁厂工作，年初时因患“糜烂性胃溃疡”住院治疗，前后住院12天，共花费13000余元，出院结算时，除去职工医保报销后，老王师傅自己还需支付3000余元；老王的战友老赵从部队转业后成为省城某一政府机关公务员，同一年，老赵也是因为“糜烂性胃溃疡”住院治疗20天，花费20000余元，最后出院时，老赵自己个人付费2000余元；有一次，老王在本省某县农村的表弟年底来省城看望他，聊天时才知道，表弟今年也因“糜烂性胃溃疡”住院治疗，在老家的县医院住院10天，前后也花费了近10000元，虽然有“新农合”报销一部分医疗费用，表弟自己还要支付4000余元。老王就纳闷，为何得了同样疾病，采取的治疗方法也基本相似，而最后的实际花费和个人自费的数目却存在这么大差别呢？ 目 录 第一节 医疗保障费用支付概述 第二节 医疗保障需方费用支付方式 第三节 医疗保障供方费用支付方式 第四节 医疗保障费用控制 （三）按支付对象分类 1.向供方支付方式 2.向需方支付方式 （四）按支付水平分类 1.全额支付方式 2.部分支付 方式 医疗保障费用支付概述 ——医疗保障费用支付分类 （五）按支付主体分类 1.财政支付 2.医疗保障支付 3.个人支付 三、医疗保障费用支付原则 （一）收支平衡 （二）权利与义务对应 （三）符合医疗保障规范 （四）有限支付 医疗保障费用支付概述