卫生保障学第07章 医疗保障基金相关管理.pptVIP

（一）财务管理的基本规定 1.基金的管理总体要求 2.账务处理的基本原则 3.医疗保障基金专户的设置原则 五、医疗保障基金财务管理 医疗保障基金的管理 1.医疗保障基金预算： 2.医疗保障基金账户管理 1）基金收入户。 2）基金支出户。 3）财政专户 3.医疗保险基金决算 4.监督与检查 （二）财务管理的主要内容 医疗保障基金的管理 ——医疗保障基金财务管理 第二节 医疗保障基金的投资运营与管理 一、医疗保障基金投资运营管理的原因和意义 （一）医疗保障基金投资的概念和必要性 1.医疗保障基金投资管理（funds investment management）是指医疗保障经办机构或受其委托的机构，用医疗保障基金购买特定的金融资产或实际资产，获得适当预期收益的基金运营行为，其实质是使医疗保障基金保值增值。 二、医疗保障基金投资的原则 医疗保障基金的投资运营与管理 * 三、医疗保险基金投资运营的方式 一般投资风险越高，收益也越大；投资风险越低，收益越小。主要投资方式包括以下几种： 医疗保障基金的投资运营与管理 * 第三节 医疗保障基金监督管理 一、医疗保障基金监管的概念和目的 医疗保障基金监督（funds supervision）是对医疗保障基金管理行为的监督，即依据国家有关法律、法规，对医疗保障基金的预决算、基金收支、基金运营管理的合法性、真实性、有效性实施监督检查，保证安全有效使用。 1.保证医疗保障制度的正常运行 2.切实维护医疗保障各方的利益 3.预防医疗保障基金管理的各种风险 4.为医疗保障基金管理提供依据 * 二、医疗保障基金监管的原则 （一）法制原则 （二）安全原则 （三）公正原则 （四）独立原则 （五）谨慎原则 （六）科学原则 医疗保障基金监督管理 三、医疗保障基金监管的主要内容 （一）政策执行情况监督 （二）基金征缴情况监督 （三）基金支出情况监督 （四）结余基金情况监督 （五）预决算情况监督 医疗保障基金监督管理 * 四、医疗保障基金监管的组织体系 （一）国家行政管理部门 （二）财政部门 （三）医疗保障管理委员会和经办机构 医疗保障基金监督管理 * 五、医疗保障基金监管的方式 （一）内部基金监督 （二）行政监督 （三）社会监督 （四）信息化监管 医疗保障基金监督管理 第四节 医疗保障基金的风险控制与管理 一、医疗保障基金风险控制与管理的意义 医疗保障基金风险（funds risk ）是指医疗保障制度运行过程中所发生基金超支、骗保、不合理行为等所导致的基金发生损失的可能性。这种可能性是不确定性，它是在一定时候或一定条件下才会变成实际危害。 二、医疗保障基金风险因素与种类 （一）医保基金风险因素: 医疗保障基金的风险控制与管理 ——医疗保障基金风险因素与种类 * （二）医保基金风险分类 医保基金面临的风险是多种多样的。根据医疗保障运行模式不同，主要风险分类如下： 1.按医保基金运行过程进行划分可分为筹资风险、支付和使用风险、投资风险。 2.按风险性质分类可分为操作风险、体制风险、金融风险和道德风险。 3.按医疗保险制度为界，分为系统内风险和系统外风险。 医疗保障基金的风险控制与管理 ——医疗保障基金风险因素与种类 （一）预警和预警系统的概念 1.预警的概念 预警即预测报警，是指通过对事物现有状态和特定信息的观察、分析、对比变化趋势进行判断，描述和预测，并与预期目标进行比较，同时利用设定的方式和信号，给与风险预告和警示，以便预警主体采取相应对策。 三、医疗保障基金预警体系建立 医疗保障基金的风险控制与管理 ——医疗保障基金预警体系建立 2.预警系统 预警系统实际上就是根据所研究对象的特点，通过收集相关的资料信息，监控风险因素的变动趋势，并评价各种风险状态偏离预警线的强弱程度，向决策层发出预警信号并提前采取预控对策的系统。要构建预警系统，首先需要构建评价指标体系，并对指标类别加以分析处理；其次，依据预警模型，对评价指标体系进行综合评判；最后，依据评判结果设置预警区间，并采取相应对策。医疗保障预警系统主要针对医疗保险基金进行预警。 医疗保障基金的风险控制与管理 ——医疗保障基金预警体系建立 （二）医疗保险基金风险预警过程 医疗保险基金风险预警体系（funds risk alarm system），是对医疗保险基金运行风险进行有效预警的综合系统。主要包括三部分：①组织系统，即负责风险管理和预