卫生保障学第08章 医疗服务提供和 与监管.pptVIP

一、医疗服务提供与医疗保险管理模式 分离模式 主要是指卫生部门主管医疗服务，社会保障部门主管医疗保障。在政府调控下医疗保障部门和卫生部门实行合作与分工。 半统筹模式 也称为社会保障部门主管模式。指社会保险部门自办医疗机构，统筹管理医疗保障和医疗服务，在形式上实现保障基金和医疗服务的统一管理。 全统筹模式 也称为大部制模式或卫生部门主管模式。是指卫生部门统筹管理医疗保障和医疗服务。 医疗保险与医疗服务提供监管 ——医疗服务提供与医疗保险管理模式 二、医疗服务监管原则与功能 监管的基本原则 目的性原则；客观性原则；异体监管原则；超前监管原则。 医疗保险对医疗服务的监管功能 医疗保险监管功能是指医疗保险监管活动在医疗保险管理过程中所起的作用。 医疗保险与医疗服务提供监管 ——医疗服务监管原则与功能 三、医疗服务监管方式与内容 监管方式 传统模式，也就是传统科层制度下的行政命令模式 政府内监管模式 医疗服务提供监管的内容 对定点医疗机构的监管 对医疗保险机构的监管 医疗保险与医疗服务提供监管 ——医疗服务监管方式与内容 国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 供卫生管理及相关专业用 全国高等学校教材 医疗保障学 主 编 姚 岚 熊先军 副主编 任 苒 李绍华 欧阳静 Medical Security  医疗服务提供与监管 第七章 学习目标 掌握——医疗保险对医疗服务提供监管内容 熟悉——医疗保障对医疗服务提供监管模式 了解——医疗保障管理与医疗服务提供的关系 主要内容 第一节 医疗服务提供与医疗保险的关系 第二节 医疗保险对医疗服务提供项目的管理 第三节 医疗保险与医疗服务提供监管 章前案例 医保药品与自费药，谁说了算？ 王女士的母亲因为重病住进了医院的重症监护室， 后因为救治无效去世。母亲去世以后，王女士拿着20多万元的医疗单前往医保中心进行结算，结果王女士没有料到，有6万多元的自费药品医保不予报销。 王女士感到困惑，将此事上报给有关部门，并引起重视。经过审核发现，在王女士六万元的自费药品当中有二万元属于医保报销范围内的药品，予以报销。另外的四万元药品不在医保药品目录之内，属于自费药品。王女士感到很疑惑，她本以为某药品价格很贵、应当属于自费的药品却成了医保药品，她认为的医保药品的药又算成了自费药。 医保药品与自费药，谁说了算？医院的行为是否合理？如何监管医疗服务行为？ 二、医疗服务提供与医疗保险的关系 医疗服务的特殊性导致医疗服务无法完全交给市场来提供。 医疗保障筹资方引入社会保险机制，将医患信息不对称转换为医保机构与医疗机构之间的信息相对称。 制定法律法规，通过制定定点医疗机构和确定医疗保险服务的范围以及给付的途径以及改变支付方式等形式来约束供方的行为，达到医疗资源合理使用、有效控制的目的。 医疗服务提供与医疗保险的关系 ——医疗服务提供与医疗保险的关系 医疗服务提供与医疗保险的关系 ——日本医疗保险与医疗服务提供的关系 三、医疗保险制度对医疗服务成本的管理 强制费用：强制费用策略是指通过价格设定来控制支出 理论依据： ①根据医疗服务（特别是急性医疗服务）的价值决定医疗服务的价格； ②根据患者的支付能力制定医疗服务价格。 医疗服务提供与医疗保险的关系 ——医疗保险制度对医疗服务成本的管理 医疗服务质量成本（quality costing） 是指医疗机构为了保证和提高医疗服务质量而支出的一切费用，以及因未达到医疗服务质量标准，不能满足患者需要而产生的一切损失。 医疗服务质量成本主要包括预防成本、管理成本（评价成本、鉴定成本）和内部损失成本和外部损失成本。 医疗服务的不可逆性质决定医疗服务不允许失败，内外部损失成本要减少为零，因此政府制定的医疗服务购买价格必须符合保证医疗服务质量前提下的所有成本，特别是对医疗技术成本的合理评估尤为重要。 医疗服务提供与医疗保险的关系 ——医疗保险制度对医疗服务成本的管理 医疗服务技术价值的评估 医药资源相对价值比例（resourced-based relative value scale, RBRVS）是许多先进国家，如美国、日本、韩国等制定收费表时用来评估医疗服务技术成本的方法。 医疗服务提供与医疗保险的关系