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市场经济中两种农村合作医疗制度比较研究 　　摘要：文章对市场化改革初期实施过的农村合作医疗制度和目前推广实施的新型农村合作医疗制度进行比较研究，指出其资金筹措、资金管理、资金使用和医疗服务依托等四个方面存在的差异性，并总结了新型农村合作医疗制度更加适应于市场经济体制的特征。 　　关键词：农村合作医疗制度；市场经济；新型农村合作医疗制度 　　 　　一、引言 　　中国在20世纪70年代末开始全面进行市场化取向改革以后，于80年代末期到90年代初期也在全国农村普遍进行了在市场经济条件下重建农村合作医疗制度的努力，但后来主要因为90年代初中期实行的财税制度改革和农民减负政策而被迫中断。因此，中国农村在市场经济时期有过两种农村合作医疗制度建设，一种是市场化改革初期的农村合作医疗制度，一种是现行的新型农村合作医疗制度。从市场化改革初期的农村合作医??制度向新型农村合作医疗制度的转变进程，体现了市场经济条件下建设与发展农村合作医疗制度的规律和特征。 　　二、新型农村合作医疗制度的本质分析 　　对新型农村合作医疗制度进行研究，首先需要了解新农合是一个什么样的事物，即了解其本质是什么，才能把握新农合的本质特征。而要了解新农合，首先要对新农合制度的产生基础即市场化改革初期的中国农村合作医疗制度的本质进行深入研究。 　　我们选择新疆伊宁县达达木图乡在20世纪80年代末和年代初期的农村合作医疗制度作为了解中国农村市场化改革初期的农村合作医疗制度的样本案例。20世纪90年代末期中国农村开始市场化取向改革以后，与其他大部分农村地区一样，达达木图乡的起于人民公社时期的农村合作医疗制度也很快衰亡，农民此后长期主要依靠自身经济力量支付医疗费用。这种情况追溯到1987年以前，出现了较为严重的农民因病致贫和返贫现象。为了遏制这种因为缺少农村基本医疗保障体系而导致的形势继续发展，达达木图乡政府在县卫生局的建议和指导下于1987开始进行重建农村合作医疗制度的努力，经过近4年的不断调整和持续运行，到1991年由县卫生局主管副局长辛祥明同志主持起草了《伊宁县达达木图乡合作医疗管理办法》，对农村合作医疗制度的实施进行规范，由乡人民代表大会通过而正式实施。达达木图乡的农村合作医疗制度在当时的历史环境下是一个在市场经济条件下重建农村合作医疗制度的成功范例，1992年当时的新疆维吾尔自治区党委书记宋汉良同志视察该乡农村合作医疗制度以后，指示“要向全疆推广”；1993年卫生部派专人前来视察，将达达木图乡农村合作医疗点作为卫生部对少数民族地区卫生工作的联系点，并要求伊宁县将该乡农村合作医疗建设方法与成就向卫生部进行专题汇报。而更为难能可贵的是，达达木图乡的农村合作医疗制度一直成功延续到新型农村合作医疗制度开始在伊宁县进行试点。综上所述，我们认为将达达木图乡的农村合作医疗制度作为市场化改革初期的农村合作医疗制度建设的典范案例是合适的，对于理解市场经济条件下农村合作医疗制度建设发展的规律与本质有重要的意义。市场化改革初期的农村合作医疗与新型农村合作医疗的比较，如表1所示。 　　从表1可见，农村合作医疗制度的核心就是通过农民群体专项集资以应对在一定生病概率下部分农民医疗费用过高而难以依靠自身经济力量来支付的问题，实际上就是应用医疗保险学的原理来提高属于低收入群体的农村居民对必要医疗服务的有效购买力水平。农村合作医疗制度的本质内容可以用三句话来概括“资金筹集、资金管理和资金使用”，简言之就是“筹钱、管钱和用钱”。参合农民的医疗服务依托单位的选择是上述事项的派生问题，医疗服务依托单位选择的层级和范围随着筹资水平、资金管理水平和资金使用能力的提高而提高。 　　新型农村合作医疗制度也具备农村合作医疗制度的基本特征和实质性内容。它与农村合作医疗制度不同的地方在于： 　　（一）合作医疗资金的统筹层次提高 　　过去的农村合作医疗资金以农民个人集资为主，新农合则是以国家财政投入专项资金为主，农民个人集资为辅。在这种情况下，统筹层次从过去的乡级统筹提高到县级统筹，资金总量也大大增加，因此合作医疗制度抗风险能力增强，农民的就医选择范围显著增加。 　　（二）合作医疗的管理主体改变 　　过去对农村合作医疗进行管理的主体主要是乡镇政府成立的专门机构，办公经费也主要或者部分出自于农民集资的农村合作医疗基金。新农合的管理主体是县级政府成立的新农合经办机构，其办公经费不能从新农合筹资中获得，需要由县级政府另行拨款。 　　（三）合作医疗资金使用的方式受限制增多 　　市场化改革初期的农村合作医疗制度一般规定农民集资总额中用于医疗支出的部分不分病种全额报销，不设报销比例，但也规定了不能用于报销的药品和病种范围；新农合虽然要求全部筹资资金都要用于农民医疗支出，但是还规定了详细的起付线、封顶线以及