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颅内动脉瘤手术的麻醉 --赵静 一.颅内动脉瘤的相关问题 颅内动脉瘤（intracranial aneurysm） 是由于局部血管异常改变所产生的颅内动脉壁的瘤样膨出。 多隐匿发生，直至自发破裂致蛛网膜下腔出血（SAH），进而表现相应的临床症状。 （一）流行病学 SAH年发病率约为0.5-2/10000，34%由动脉瘤破裂引起； 动脉瘤破裂患者的死亡率是极高的。 （二）动脉瘤的病因 先天性因素 颅内动脉管壁中层裂隙、胚胎血管残留、先天动脉发育异常或缺陷 动脉硬化 40-60岁多发 感染 占全部动脉瘤4%左右 感染性小栓子停留于脑动脉周末支引起局部血流异常 创伤 颅脑损伤、异物或手术引起血管壁损伤 肿瘤 浸润血管壁 （三）动脉瘤分型 动脉瘤常见位置 85-90%位于脑底动脉环的前半部：前交通、颈内-后交通动脉、大脑中动脉分叉处多见 颈内-眼动脉、颈内动脉分叉处、大脑前动脉远端较少见 10%位于脑底动脉环的后半部：基底动脉顶端 Most are located on or near the circle of Willis. More than 90% are located at one of the following five sites: (a) the internal carotid artery at the level of the posterior communicating artery; (b) the junction of the anterior cerebral and anterior communicating arteries; (c) the proximal bifurcation of the middle cerebral artery; (d) the junction of the posterior cerebral and basilar arteries, and (e) the bifurcation of the carotid artery into the anterior cerebral and middle cerebral arteries. --Rhoton AL. Neurosurgery 51[Suppl 1]:121–158, 2002 Most-common sites of saccular aneurysms. 动脉瘤分型 囊状动脉瘤 长径不超过2.5cm 巨大动脉瘤 长径可达10cm 特殊动脉瘤 梭状动脉瘤、壁间动脉瘤 （四）颅内动脉瘤的临床分级和治疗 Hunt Hess 分级 0 级 未破裂动脉瘤，有/无神经症状 Ⅰ级 无意识障碍，轻度头痛、轻度颈项强直 Ⅱ级 无意识障碍，中重度头痛、颈项强直，无其他 神经功能缺失症状 Ⅲ级 嗜睡、谵妄、意识模糊，轻度神经功能缺失症状 Ⅳ级 昏迷，偏瘫，早期去脑强直、自主神经功能紊乱 Ⅴ级 深昏迷，去脑强直、濒死状态 颅内动脉瘤的非手术治疗 卧床休息、镇静、抗癫痫、镇痛、导泻 控制性降压：降低10-20% 高血压患者，SBP降低30-35% 脑血管痉挛：预防用尼莫同 容量负荷，诱发性高血压 降低颅内压 ：甘露醇 ，速尿，白蛋白 颅内动脉瘤的手术治疗 SAH后早期手术，切除越早，再出血可能性越小；一般72h内，或超早期，18h内；或12d后（4-12d：脑组织水肿，血管痉挛高危期）。 Hunt Hess 分级0-Ⅲ级；近年扩展至更高评分的患者。 开颅动脉瘤手术：动脉瘤颈夹闭或结扎术 载瘤动脉夹闭或搭桥动脉瘤孤立术 动脉瘤包裹术 开颅动脉瘤栓塞术 介入动脉瘤栓塞术 颅内动脉瘤的手术方式 二.颅内动脉瘤手术的麻醉处理 （一）术前评估 诊断、神经系统检查、病房血压记录 SAH后，约60%患者ECG异常（ST段或T波改变、QT间期延长、U波、心律失常）；ECG改变与心肌功能障碍并不一致