临床药理与合理用药.pptVIP

今日主题 临床药理 合理用药 一、临床药理学 从旧盒子里走出来 20世纪医生——独立执业。 将自主权作为核心价值、为自己持续学习和获得知识感到骄傲，并可以面对患者和同事都宣称自己绝对可靠。 21世纪医生——团队合作，在团队中担当领导角色。 学科的细化必须依赖多学科的合作来解决可能发生的错误。 全球医院药学大会共识 2008年9月1日，瑞士巴塞尔 总共识 医院药师的共同目标是通过合理、安全、有效、适当和经济的用药优化病人的治疗结果。 以循证和充分实践的基础上形成的“优良医院药房规范Good Hospital Pharmacy Practice”指南应在全球范围内进一步推广，此指南有助于制定各国的医院药学服务标准，包括相关的人力资源和培训需求。 总共识 ——5 right 3. 医院中的与药物使用相关的任何环节都要实现五right 正确的病人 正确的药品 正确的剂量 正确的给药途径 正确的时间 总共识 4. 卫生行政部门和医院管理者应鼓励药师参与医院用药过程的各个环节。 7. 医院药师应对医院所有的药品后勤/供应工作负有责任。 8. 医院药师有责任关注用药的各个方面，并成为提供健康服务的成员之一。 总共识 9. 所有的处方在调配、执行前都应经过医院药师的审核、解释和确认。 10.应允许医院药师登陆和查阅病人的病历。 11. 医院药师应提供对护士、医生和其他医院工作人员的入职教育（培训）和继续教育，就用药和优良实践提供最佳建议。 目 的 与病人需求同步 与医学进程同步 与学科发展同步 合理用药的概念 安全 有效 经济 1、患者安全与临床药理 在心脏移植中的药学服务 手术后第一周：手术排异 （1）药动学：免疫抑制剂他克莫司半衰期、达稳态浓度的时间、监测间期、有效浓度 （2）不良反应：预防应激性溃疡-奥美拉唑（国产，进口） 手术后第三周：真菌 药物相互作用：他克莫司浓度突然上升到26.9，原因？药物相互作用？暂停一次，2mg Bid改成1mg Bid 患者安全与临床药理——选药 患者 男性 78岁 50kg。 主因“脐周胀痛3天”。8.22日晚12时感脐周胀痛，间断发作。急诊查呕吐物潜血阳性， HGB157g/l,入院给予抑酸，止血,止吐治疗。 8.25日疑肠梗阻，26日腹部探查，于回盲部8cm处见肠疝，疝入肠管坏死发黑，行坏死肠管切除术，后转入ICU监护。 诊断：肠梗阻、弥漫性腹膜炎、冠心病、帕金森、前列腺增生 患者安全与临床药理——选药 术后病情重，嗜睡，呼吸机辅助，抗感染 ： 头孢哌酮/舒巴坦 2g Q12h ivgtt （8.26-8.29） 克林霉素 0.6 Q12h ivgtt （8.28-8.29） 头孢吡肟 1g Q12h ivgtt （8.28-9.18） 甲硝唑片 0.2 tid （9.13-9.21） 头孢米诺钠 2g Q12h ivgtt （9.19-9.21） 氟康唑 0.1 Q12h ivgtt （9.19-10.8） 患者安全与临床药理——选药 药学监护: 9.16（术后20天）体温38.9℃，尿中发现霉菌孢子，痰培养：白色念珠菌。 给予氟康唑0.1 Q12h ivgtt，体温有所下降，但仍在38℃上下浮动。 10.9（术后43天）医生和临床药师展开讨论。 患者安全与临床药理——选药 医生：患者感染重，氟康唑没有完全控制真菌感染，可能耐药白色念珠菌，是否用伏立康唑治疗？ 临床药师：氟康唑无效后，按照指南应选择伊曲康唑或两性霉素B，伏立康唑不是首选，且是自费药，会增加患者住院费用。 经过反复讨论，最终决定用两性霉素B。医生没有使用两性霉素B的经验，很担心肾功能的损害（患者肾功能正常 Cr：50-60μmol/l）。 患者安全与临床药理——选药 在临床药师的监护下，每天监测肾功能， 并且计算两性霉素B的剂量，3天后患者体温开始下降，逐渐正常。整个疗程肾功能没有明显变化。 ∴ 此次抗真菌药使用过程严密的监测肾功能是保证治疗效果的关键，并且为患者节省4380元药费。 鱼精蛋白与胰岛素 鱼精蛋白 鱼精蛋白是从鲑鱼精子分离出的富含精氨酸的阳离子低分子多肽。 它能与肝素结合,使肝素失去抗凝能力。 鱼精蛋白与胰岛素 胰岛素 普通胰岛素 中效胰岛素： 精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯、50R笔芯、N笔芯、N注射液） 精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林70/30笔芯、 70/30注射液、优泌林NPH笔芯、注射液） 长效胰岛素：精蛋白锌胰岛素 氢氯噻嗪与吲达帕胺 主要化学结构都含有苯磺酰胺 化学结构 对磺