机械通气临床与发展.ppt

机械通气的临床与发展 北京大学人民医院呼吸内科 高占成 内容 一、概述：定义、目的、相对禁忌症、发展趋势 二、现阶段不同通气模式的特点和应用 三、问题、判定和处理 四、撤机 1. 定义 在临床上利用机械辅助通气的方式，达到维持、改善和纠正患者由于诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭的一种治疗措施。 3. 呼吸机治疗的目的 维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体的需要 改善肺气体交换功能，维持有效的气体交换，纠正低氧血症，减轻急性呼吸性酸中毒 减少呼吸肌作功，恢复呼吸肌疲劳，降低呼吸氧耗，减轻呼吸窘迫 改变压力容积关系：防止或逆转肺不张，改善肺的顺应性，防止肺的进一步损伤 肺内雾化吸入治疗 促进肺或气道的愈合 预防性机械通气用于ALI、ARDS、休克等情况下的呼吸衰竭的预防性治疗，防止并发症的发生。 4. 呼吸机治疗的相对禁忌症 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴有肺大泡的呼吸衰竭 张力性气胸 心机梗塞继发的呼吸衰竭。 5. 现代机械通气技术及策略的发展和变化 通气模式的发展： 1. 控制通气（controlled ventilation, CV） CV是指呼吸机完全替代患者的自主呼吸，其呼吸频率、潮气量、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。 特点：用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停止患者。它可最大限度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲劳恢复。 缺点： 如参数设置不当时，常发生通气过度或通气不足，当患者自主呼吸恢复及增强时常发生人机对抗现象。 应用CV时间过长，易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，故只要情况许可，应尽量采用部分通气支持，而不用完全通气支持，即CV模式。 2. 同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV） SIMV是呼吸机按预设指令对患者提供正压通气，两次指令间让患者自由呼吸，指令通气与患者呼吸同步。 特点：可以按病情需要提供从0~100%之间的支持，因此它属于部分通气支持。它保留自主呼吸功能，并可逐渐减低支持水平，因而有利撤机，SIMV既可作为长期通气支持方式，也可在准备撤机时使用，因此是最常用模式。应用SIMV时应设置合适的指令频率、潮气量、吸气时间或流速以及触发灵敏度。 3. 压力支持通气(pressure support ventilation, PSV) 呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。 特点：气流提供方式与患者自主呼吸力学相协调，同步性能良好。PSV可保持患者自主呼吸，仅提供部分通气支持，可长期使用，也可作撤机前的过度，是最常用模式。应用PSV需调整好触发灵敏度及压力支持水平。 缺点：如患者气道阻力增加，或肺顺应性降低而不及时改变PSV水平，就会发生通气不足。PSV靠触发通气，无触发时可发生窒息，故中枢趋动不足或不稳定者，不应使用此模式。 4. 双相气道正压（Biphasic positive airway pressure, BiPAP）与持续气道正压（Continuous positive airway pressure, CPAP） CPAP: 在自主呼吸的整个呼吸周期内，在气道内给一正压气流。它优点为增加肺泡内压，防止肺泡塌陷、增加功能残气、提高氧合，改善肺顺应性及扩张上气道。BiPAP则是在CPAP的基础上，在呼/吸时相提供水平不同的高低两种压力，通过两种压力水平间转换，引起呼吸容量变化，达到辅助通气目的。 BiPAP模式可以通过定期释放PEEP的方式-----即CPAP与PRV的结合实现，也可以是PSV+PEEP方式进行。后者在吸/呼相时，施以水平不同正压。易操作、用于睡眠呼吸暂停症、早期ARDS及COPD的康复等。缺点：吸气压不足，对气道阻力高及顺应性差的患者，难以保证通气量。另外，湿化功能差 故只宜用于轻中度呼衰患者。 1. 低血压 低血容量 脱水：(1) 液体入量不足，维持补液不够，液体丢失增加；(2) 消化道应急性溃疡出血 静脉回流受阻：胸腔内压增加（ PEEP, pneumothorax）、肺栓塞 心功能不全 感染中毒性休克 静脉回流受阻：机械通气，尤其是使用PEEP 麻醉药物突然阻断交感神经张力 心功能不全和药物作用 2. 急性呼吸窘迫 人-机对抗：焦虑、烦躁、呼吸急促窘迫、辅助呼吸肌呼吸、胸腹运动不一致、心动过速、低血压和心律失常。病人神清时可述气短或胸痛。 查找原因： 与机械通气相关的因素：（1）脱机；（2）系统漏气；（3）通气回路故障；（4）供氧流量不足；（5）呼吸机本身支持不足，如潮气量等 与病人相关的因素（1）人工气道故障；（2）气道痉挛、分泌物?/潴留；（3）气胸；（4）肺水肿；（5）肺栓塞；（6）过度充气