贵州2014-6急性肺栓塞诊断与治疗.ppt

急性肺栓塞的诊断与治疗 台州市立医院重症医学科 王昌明 2014年6月 误诊率惊人： 高达70%-80%； 在美国，仅1/3死亡病例在死亡前得到确诊，仅6.5%的病例得到及时诊断与治疗； 具有：高发病率、高死亡率、高致残率、高误诊率、高漏诊率、低检出率、低治疗率的特点。 内科、外科（骨科）、产科多见 — 容易产生纠纷！ 肺栓塞(PE)：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)：是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，占肺栓塞的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。 深静脉血栓形成(DVT)：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，PTE常为DVT的合并症。 DVT 的常见位置 深静脉血栓形成（DVT）的发病率（美国） ? ICU 33%? 神经内科（卒中） 42% 急性心梗 24% 充血性心衰 26% 普外科 25-30% 神经外科 9 -50% 泌尿科 10-40% 妇产科 7 -45% 骨科:(髋/膝关节术后) 50-70% 肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加； 肺栓塞发病率无性别差异； 肥胖患者VTE（静脉血栓栓塞症）发病率为正常人群的2～3倍； 肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的2倍等， VTE常见获得性危险因素 临床表现 症状 呼吸困难； 胸痛； 晕厥； 烦躁 咯血； 咳嗽； 心悸 当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”： ①胸痛；②咯血；③呼吸困难。 低氧血症，可出现缺氧表现。 右心功能不全 缺乏临床特异性，诊断困难 应与心绞痛、主动脉夹层、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。 临床表现 体征 主要是呼吸系统和循环系统体征 呼吸频率增加(超过20次/分)； 心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀； 颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加； 一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张； 临床表现 体征 肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等； 肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音； APTE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。 2008年ESC急性肺栓塞- 危险分层 急性肺栓塞严重程度 与肺动脉内血栓的形态、大小、分布和血栓量的多少不呈平行关系 与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。 建议以 高危、中危、低危 替代以往 “大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语。 ?2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 ?临床特征 休克?????????????????? 低血压a 右心室功能不全???? 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大?????????????????? BNP或NT-proBNP升高?????????????????? 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物???? 心脏肌钙蛋白T或I阳性? a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压） 高危 + a a 溶栓或栓子切除术 (15%) 中危 － + + (3％-15％) － + － 住院治疗 － － + 低危 (1%) － － －