冠心病诊断与冠状动脉影像学检查.ppt

冠心病诊断与冠状动脉的影像学检查 山东济宁医学院附属医院 青海红十字医院 甘立军 冠心病常用诊断手段 病史、症状特点 心电图 运动心电图 典型心绞痛的定义 部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛， 同一患者部位固定 范围：手掌大小 性质：压迫感、沉重感 诱因：体力活动中，而不是劳累后出现 缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内） 心电图运动试验 运动试验对缺血性心脏病的应用价值： (1)协助确诊冠心病，并对无症状者筛选有无隐性冠心病。 (2)估计冠状动脉狭窄的严重程度，筛选高危病人以便进行手术治疗。 (3)测定冠心病病人心脏功能和运动耐量，以便客观地安排病人的活动范围和劳动强度，为康复锻炼提供可靠的依据。 (4)观察冠心病患者治疗(药物或手术)的效果。 　　 1.预激综合征 2.起搏心律 3.左束支传导阻滞 4.运动前基线ST段压低大于1mm 运动试验禁忌症 AMI (2天) 不稳定性心绞痛，休息时胸痛 未经治疗的威胁生命的心律失常 高度AVB 急性心肌炎和心包炎 重度阿-斯综合征 严重梗阻型肥厚性心肌病 未控制的高血压 肺栓塞或主动脉夹层 运动试验中非冠心病性ST段下降 严重阿斯综合征 严重高血压 左心室肥大 心肌病 过度通气 贫血 二尖瓣脱垂 低血钾 室内传导阻滞 严重低氧血症 预激综合征 应用洋地黄 严重容量负荷过渡　　(二尖瓣、主动脉返流) 快速性室上性心律失常 突然过度运动 冠状动脉影像学检查的分类 间接影像检查 冠状动脉造影 冠状动脉CT扫描 冠脉内超声检查（IVUS） 冠状动脉光学相干断层显像（OCT） 直接影像检查 冠状动脉内血管镜 冠状动脉造影应用 明确诊断 指导治疗 寻找病因及重大手术前排除冠心病 急诊冠状动脉造影 冠状动脉造影设备 冠状动脉造影方式 非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造影剂 冠状动脉造影方式 半选择性冠脉造影：分别在左、右主动脉窦内注射造影剂 冠状动脉造影方式 选择性冠脉造影：分别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影。 冠状动脉造影的血管径路 股动脉穿刺 桡动脉穿刺/切开 肘动脉穿刺/切开 桡动脉穿刺 Judkins冠状动脉造影导管 Amplatz冠状动脉造影导管 各种冠状动脉造影导管 左冠状动脉插管 冠脉造影判断狭窄程度的误差 冠状动脉造影的局限性 狭窄程度的判定： 问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳 力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致 原因：主观性、正常参考血管段的确定 钙化、撕裂、血栓的判定 介入治疗效果的判定 冠脉CT扫描的应用 冠脉造影前的筛查手段 冠状动脉旁路移植术后随访移植血管情况 MSCT用于冠脉检查特点 很高的阴性预测价值：97%；阳性预测值83%。 检出冠状动脉钙化敏感； 受分辨率限制，评价斑块特征和支架治疗后内膜增殖情况有一定困难 冠状动脉内超声检查 导管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZ monorail或over-the-wire系统，有/无鞘 检查方法 安全性：冠脉痉挛、 一过性缺血 IVUS在冠心病诊断中的应用 发现冠脉造影未能显示的斑块 斑块形态 识别钙化病变 血管及斑块的测量 IVUS在介入治疗中的应用 精确判断血管直径、病变范围 判断病变特征指导器械选择 评估临界病变的严重程度 了解治疗后管腔增大的机制 指导支架置入和斑块消融 发现并发症 发现支架内再狭窄 内膜撕裂的IVUS表现 指导支架置入 IVUS的优点 精确的定量分析 管腔直径、参考血管段直径、截面积 判断斑块特征 偏心、同心 软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块、 钙化深度 撕裂的长度、管腔受压程度 穿透深度可达5mm，视野半径几十毫米 IVUS的局限性 图象伪差 对血栓的判断不可靠 相似的超声图象不等于相同的组织学改变 分辨率低：100-150um 费用问题 冠状动脉OCT检查 原理：利用近红外线作为光源，以光回声延迟时间表示测量的组织距离和深度，光反射回声的强度表示不同的组织结构； 分辨率：10-20um；穿透力：2-3mm，视野半径3-4mm。 OCT特点 可准确识别纤维斑块、纤维钙化斑块、富含脂质斑块； 可通过测量纤维帽厚度、纤维帽内巨噬细胞含量及脂质面积大小确定易损斑块； 识别红、白血栓敏感； 可对冠脉支架置入术后内膜增生情况进行详细分析 OCT与IVUS比较 分辨率：OCT高于IVUS10倍，能更清楚地显示斑块成分、支架膨胀和贴壁情况； 穿透力：OCT 2-2.5mm，视野半径3-4mm；IVUS 5mm，视野半径几十毫米，可用于大血管成像。 操作：OCT较IVU