机械通气与其临床应用.ppt

机械通气的功效 减少呼吸功　机械通气替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷使氧耗量降低，有利于防止呼机肌疲劳或使其从疲劳中恢复过来 慢性阻塞性肺病(COPD)合并急性呼吸衰竭 呼吸频率40次/min或 10次/min 应首先采取措施吸出血液或误吸物后再正压通气　但对血块吸除不利或效果不好，病人低氧血症没有缓解甚至加重而直接危急到病人生命者，应该立即进行机械通气。 伴有肺大泡的呼吸衰竭 正压通气可使大泡内压增高引起破裂而发生自发性张力气胸。这类病人用呼吸机时应注意以下几个方面： 正压通气时，应适当降低压力 其优点是操作简单、使用方便，不需要病人的触发。呼吸频率和VT相对较为恒定。缺点是若病人有自主呼吸，则非常容易发生人机对抗，调节不当，还容易发生通气不足或过度。另外，也不利于呼吸肌的锻炼，长时间应用可能导致呼吸肌萎缩，造成撤机困难。 辅助/控制通气(A/C) 设置一定的呼吸频率，机械通气需要病人触发，VT由病人控制。若在等待触发时期(同步触发窗)内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予通气，这样不容易发生人机对抗，并允许病人有自主呼吸。 使用SIMV可以保证病人的有效通气，并利于呼吸肌的锻炼，以尽早撤离呼吸机。缺点是由于自主呼吸的存在，增加了病人呼吸功耗，容易导致呼吸肌疲劳。 为呼吸机设定一定的压力支持值，机械通气需要病人触发。触发后呼吸机开始送气并使气道压力迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到峰流速的25％(可调)时送气停止，病人开始呼气。 其中呼气压力(EPAP)具有为肺泡的开放提供有效压力，保证萎陷肺泡的开放，改善氧合状态和换气功能，可以增加肺的顺应性，减少呼吸功，减轻对肺循环的影响，相当于PEEP的功能。 临床一般从选择吸气压力(IPAP)8～12cmH2O，EPAP2～5cmH2O，呼吸频率14～18次/min的较低呼吸机参数开始。依据病情变化逐渐调节参数，以FiO250%，使PaO260mmHg时的呼吸机参数视为理想。随着病情好转转换为CPAP模式，并逐渐撤离呼吸机。 呼吸频率　一般设置在16～20次/min。倘若病人的自主呼吸明显增快(30次/min )，则呼吸频率不宜设置过低，否则会发生人机对抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。如果增加呼吸频率仍然难以控制病人的呼吸，则应考虑应用镇静剂抑制病人的呼吸，以使呼吸机正常应用。 潮气量　VT初始设置为6～8ml/kg。如果病人有肺大疱、气胸等，可将VT设置在4～6ml/kg。以后根据动脉血气分析等指标进行相应地调整。为避免机械通气相关性肺损伤(VILI)的发生，应尽量采取小VT和限制平台压(Pplat)策略。VT一般≯10ml/kg，Pplat一般≯ 30cmH2O。 吸/呼时间比　生理情况下，自主呼吸时呼气时间要大于吸气时间，机械通气时的吸气时间应该包括吸气末暂停时间。I:E多选择1:1.5～2，COPD病人可选择1:2～2.5。 氧浓度(FiO2)　一般控制在40%左右。如果病人低氧血症明显，可以应用较高浓度的FiO2，必要时应用纯氧。低氧血症原因非常复杂，有时单纯提高FiO2难以纠正。对这类病人应具体分析原因，有针对性的采取相应措施。原因不明者可以尝试加大PEEP。 Flow versus Time PEEP不仅具有肯定的改善肺功能的作用，而且还是一项重要的保护性肺通气技术 关于PEEP的应用，一直是争论的焦点。为了较恰当的使用PEEP，有人提出了“最佳PEEP”(best PEEP)或理想PEEP”(optimal PEEP)的概念。 所谓“最佳PEEP”，系指在确保适当的动脉氧合前提下，能使FiO2降到最低的PEEP水平，也就是能最大限度地改善肺顺应性，使氧合指数≥300mmHg的PEEP水平。根据压力-容积曲线(P-V曲线)来选择PEEP应该是目前比较理想的一种方法。 P/V curve, introduction: LIP P/V curve, introduction: LIP 但P-V曲线的测量比较麻烦，现多采用根据病人的具体情况调整PEEP的方法，即先给病人一个较低PEEP(一般5cmH2O)，此时FiO2可以高一些，观察病人氧合的情况。氧合不理想可以加高PEEP，直至达到一个比较理想的氧合。PEEP一般是以2cmH2O/次的速度增加。 VILI所具有的共同的临床特征为：突发烦躁、呼吸困难、氧合情况迅速恶化、血压下降、气道压升高、肺顺应性进行性下降等。全身性气体栓塞时可以依被栓塞的脏器而出现相应症状，严重者甚至会发生猝死。 VILI发生主要与下列因素有关： Endothelial and epithelial injury Baby Lung Gattinoni: ARDS lungs