机械通气在心功能不全治疗中应用.ppt

? The RSBI and maximal inspiratory pressure (MIP) have historically been recommended by theAmerican Thoracic Society/European Respiratory Societyand are among the most widely used predictors of weaning outcome in clinical practice. Company Logo Leonardo C,at,al.The rapid shallow breathing index as a predictor of successful mechanical ventilation weaning: clinical utility when calculated from ventilator data.J Bras Pneumol. 2015 Nov-Dec; 41(6): 530–535 Boles JM, at,al. Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J.2007;29(5):1033–1056. 撤机时涉及的几个问题（1） （1）患者若在一段时间内（一般为2小时）能维持自主呼吸而无明显恶化即可考虑撤机； （2）自主呼吸试验失败后一般需经过24小时再进行第二次自主呼吸试验，以使呼吸功能恢复到第一次试验前的水平； （3）撤机时间宜选择早晨或上午，在患者经过良好睡眠后开始；撤机操作宜主要在白天进行，夜间则需保持较为稳定的机械通气支持； 撤机时涉及的几个问题（2） （4）撤机时应帮助患者选择合适的体位，一般常取坐位或半坐位，以减小腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动； （5）撤机中必须有医护人员在场密切监测患者的呼吸、循环、中枢神经状态，在采取每一撤机步骤后均需检测有关指标，对患者的撤机作出评价。 拔的时机与方法 1、拔管前宜禁食，留置胃管患者应吸空胃内容物； 2、对长期气管内导管压迫喉和气管内壁的患者，可考虑在　拔管前1－2小时肌注氟美松5－10mg以预防拔管后喉和气管粘膜水肿； 3、拔管前充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物； 4、拔管后需注意给患者吸氧，吸氧浓度可酌情较原机械通　气时的浓度调高10%； 5、至少2小时内不能进食，防止在会厌反射未完全恢复的情况下将食物吸入气管。 有报道显示2％一25％的SBT成功的患者有机会再插管。但是，再插管率会因基础疾病的不同而不同。 再插管患者的病死率高于成功拔管的患者，而且延迟拔管和再插管时机延误的患者的病死率也会增加。 关注脱机相关性心力衰竭。 谁先撤? 讨论： 患者能够愿意作出吸气努力及保持稳定的心血管状态，意味着可以在撤离呼吸机前先撤离主动脉气囊反搏支持。 争议点在于，主动脉气囊反搏可以帮助患者安全脱离呼吸机。 患者心功能状态已经稳定，但仍存在呼吸道管理方面的问题，此时主动脉气囊反搏的存在就有可能会妨碍这些步骤。 此时有可能需要在脱离呼吸机之前先撤离主动脉气囊反搏，继续应用持续的正性肌力药物治疗，帮助严重左心室功能障碍的患者成功脱离呼吸支持。 需要对患者生命支持起作用的程度及撤离顺序对生命支持措施可能的影响进行仔细评估，确定保障生命安全的撤离顺序，这3种治疗措施的撤离顺序不是固定不变的。 Company Logo 左心室后负荷不是血压，而是左心室跨壁压，即左心室内压与胸腔负压之差。健康人胸腔负压低，约一5 mm Hg(1咖Hg=0．133 kPa)，且相对恒定，可忽略不计，血压与心室内压直接相关，可表示后负荷。若胸腔负压显著增大，则后负荷相应升高。 * 压周期性增大是前负荷增加的主要动力，但也 有一定的限度。由于静脉壁缺乏弹性支持，胸腔负压的显著增大会使中心静脉压(cw)下降，甚至变为负压，并在胸腔(高负压)与腹腔(高正压)交界部位引起静脉塌陷。胸腔负压越大，静脉塌陷越明显，静脉回流阻力上升，出现“限流现象”，回心血流量不能继续增加，前负荷也相对稳定。根据Frank．Starling定律：随着前负荷增加，心输出量增加，但是当前负荷过高时，心输出量不再增加。。因此代偿性胸腔负压显著增大时，前负荷基本不变，后负荷显著增大，心输出量下降。如此恶性循环，易产生致命性的呼吸衰竭和心功能不全¨引。 * * * Company Logo Company Logo 2008;359:142-51. Company Logo Company Logo AllAJRCCMIssuesVol. 168,No. 12 |Dec 15, 2003. 共1069例患者入选 标准氧气治疗组367例 CPAP组346例 BiPAP组 35