上消血的治疗与护理 肝硬化合并上消化道出血的观察与护理.pptVIP

肝硬化合并上消化道出血的观察与护理 对于肝硬化引起的上消化道出血患者，正确及时的救治与有效的护理，对提高抢救成功率、减少并发症、降低死亡率，有着重要的意义。 　　　　　　　　　 前言 肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，由一种或几种病因长期或反复作用而起，占内科总住院人数的4.3～14.2%。 上消化道出血是肝硬化门脉高压的严重并发症,直接威胁病人的生命, 是导致死亡的主要原因。 基础病理生理学 门静脉压力增高至一定程度，即可形成门体侧支循环开放，以食管、胃底静脉曲张和腹壁静脉曲张最为重要。胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变，称为门脉高压性胃粘膜病变。 基础病理生理学 肝硬化引起门脉压力升高后，形成很多侧支循环，特别是食管和胃底部多见，也可发生在胃的其他部位和肠道。 一般认为，门静脉压低于2.65kPa(27cmH2O)或门脉压力梯度(门脉压减去下腔静脉压)低于1.6kPa(12mmHg)者不会引起破裂出血。 按照Laplace定律可表示为： 　曲张静脉壁张力=(P1-P2) ×r/w 肝硬化合并上消化道出血的分类 出血病因分类： 1.食管胃底静脉曲张合并出血 2.胃黏膜糜烂 　　　－胃粘膜病变合并出血 3.食管贲门撕裂合并出血 4.炎症合并出血 5.溃疡合并出血 肝硬化合并上消化道出血的分类 　　食管胃底静脉曲张－最常见 肝硬化合并上消化道出血的分类 　　食管胃底静脉曲张－最常见 肝硬化合并上消化道出血的分类 　　胃黏膜糜烂－急性胃粘膜病变 肝硬化合并上消化道出血的分类 　食管贲门撕裂合并出血 肝硬化合并上消化道出血的分类 炎症合并出血 肝硬化合并上消化道出血的分类 　溃疡合并出血 上消血－临床表现 临床症状一般均为面色苍白，精神萎靡，上腹疼痛，伴恶心、 　呕血、便血、血压偶有下降，少数患者症状较重，呕吐大量鲜 　血伴血块，有少尿、发热、贫血等现象，心跳加快、血压下降 　明显、常导致休克或诱发肝性脑病。 出血量的估计： 　1.粪隐血试验阳性－提示每日出血量在5ml以上； 　2.排出黑粪－提示出血量超过50～70ml； 　3.出现呕血－提示胃内积血在250ml以上； 　4.伴有头晕、心悸、乏力及出冷汗－表明出血量在500ml以上； 　5.出现四肢厥冷、少尿及晕厥－表示出血量超过1000ml，或达 　　全身血容量的20％以上； 　6.提示大出血的其它指标：收缩压低于90mmHg或较基础血压下 　　降25％以上，心率超过120次/min，血红蛋白低于70g/L。 一般抢救护理 1.迅速建立2～3条9号留置针静脉通道，采集各种急用标本，配合医生迅速准确的实施扩容，做好输血准备，备好各种抢救药品和器械。 2.大出血时，应稳定患者情绪，消除紧张、恐惧心理，使患者绝对安静，尽可能少搬动病人。同时给予心电血压呼吸监测、血氧饱和度监测。出血患者，多有低氧血症的存在，后者又是诱发出血的因素，应当及时给予吸氧，力争使可能出现的休克及早得到纠正。 3.病人宜取平卧位并将下肢抬高，头偏向一侧。注意及时清除口腔及鼻腔周围血迹，保持呼吸道畅通，以防窒息。详细记录呕血或便血量。 一般抢救护理 4.大量出血者宜禁食，少量出血者可进温凉流食。对肝病患者应禁用吗啡、巴比妥类药物。 5.计算24小时输液量：抢救主要措施是止血和快速输血输液。要求输血前补充生理盐水，输血时速度要快（3h内≥4ml/min,12h内≥3l/min），休克纠正后再按医嘱补充血容量。老年患者注意避免因输血、输液过多或过快而引起急性肺水肿。输血宜输新鲜血，因库血含氨较多，可诱发肝昏迷。另外，在输液过程中，宜加强巡视、防止药液外渗。 三腔气囊管的护理 三腔二囊管（简称三腔管或S-B管）、四腔二囊管填塞压迫术在抢救食道胃底静脉曲张破裂出血中仍是主要而有效的手段之一，临床止血成功率在44%～90%。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食道气囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。 三腔二囊管的护理 插管前准备： 　1.检查三腔二囊管的质量，胃囊、食管囊、胃管是否通畅。 　2.检查两气囊有无漏气，气囊膨胀是否均匀。准确测量各囊最大充气量后抽尽囊内气体备用。 　3.病人取卧位头偏向一侧，检查鼻腔是否通畅，颌下和枕上铺好中单。经鼻腔插管（病人必须在清醒状态下会吞咽才能置管）。戴手套充分润滑食道囊以下的导管。 三腔二囊管的护理－置管 1.自鼻腔将S－B管缓慢插入咽喉部约14～16cm，嘱病人做吞咽动作。S－B管经鼻下65～70cm时，用注射器抽吸胃内容物，如有胃液、血性物及食物抽出证明在胃内，并抽出胃内积血。 2.先用50ml注射器向胃囊注气200～250ml，气囊内压约50mmHg时封管口，缓缓的向外牵引管道，使胃囊压迫胃底曲张静脉，加压止血并固定好。 3.管外