机械通气患儿的镇痛镇静治疗-2015.docVIP

机械通气患儿的镇痛镇静治疗 首都医科大学附属北京儿童医院 钱素云 机械通气患儿多是危重患者，承受吸痰等多种应急打击，使机械通气患儿尽量在舒适无痛的状态下接受治疗是儿科ICU（PICU）医生多年来一直面临的挑战之一。 PICU患儿充分的镇痛镇静十分重要。1、现已证实，婴儿和儿童对疼痛的反应与成人相似。但由于小儿对应激刺激的“独特”反应使评估困难，因而控制小儿的镇痛镇静程度较为困难。与心肺功能支持同等重要，减轻危重患儿的焦虑和痛苦是我们的责任。2、镇痛镇静起一定的保护作用，合适的镇痛镇静可减少小儿的痛苦躁动，这些躁动可能影响治疗效果（如机械通气），疼痛躁动使人机不合拍是PICU镇静最主要的原因。3、合适的镇痛镇静可改善预后：大量的研究表明，危重患儿若没有充分的镇痛镇静可使应激反应过度，过度应激反应会使并发症发生率和病死率升高。 如何使机械通气患儿无痛舒适 尽管部分小儿对镇痛镇静的非药物疗法有一定疗效（如减声少光刺激，轻音乐等），但多数需要药物干预。有效的药物治疗有两大因素：1、正确选药：做到选药正确是基于治疗窗和对药代动力学的理解。2、在合适的时间给药：尽量使药物作用的高峰时间与刺激出现时间相一致，熟悉药物的药代动力学特点将有助于获得最佳临床效果。 二、什么是理想的临床效果？ 应根据临床病情需要和不同药物的药代动力学特点选择正确的药物。仅需镇静——选择镇静催眠药；对焦虑患儿——选择抗焦虑药；对疼痛患儿——选择麻醉剂。镇静/镇痛药通过与靶器官上的特异受体结合而发挥其临床作用。多数药物的作用部位在中枢神经系统。对任何一种药物而言，其药理学作用由达到脑内的药物浓度以及与受体的结合率而定。同一类药物当血药浓度相似时临床效果也相似。是否合理用药最主要的标准是患者对药物的反应，以达到有效血药浓度最为重要。 药物动力学考虑： 1、药物起效时间：镇静镇痛剂药主要作用于CNS，起效时间取决于药物进入脑内的时间，脂溶性越高，入脑越快，起效越快。 2、药效维持时间：药物从CNS到周围组织的再分布是速率是决定药效维持时间的主要因素。高脂溶性药物从CNS迅速分布至全身（如脂肪、肌肉）终止作用，芬太尼和安定均为高脂溶性药物，单剂量用药后作用时间短。然而大剂量用药后周围组织填满，起不到储存器的作用，此时药物作用的维持时间取决于从体内的排出速率（即清除半衰期）。 持续用药时，药物作用的维持时间取决于清除半衰期，一种药物的清除半衰期将直接决定：1、每公斤体重的扩散容量毫升数（VD）；2、每公斤体重每分钟机体每毫升血的药物清除率（CL）。危重患者常常对许多药物的VD增大，VD增大的部分原因是继发于细胞外液容量增大，影响药物的蛋白结合率，同样，多脏衰时肝肾功能不良或血流减少，也会影响肝肾对药物的清除。几乎所有镇疼镇静剂均在肝内代谢，肝脏疾患时，氧化途径的破坏大于 反应。同样，肾功能不全时，对从肾脏排泄的药物也会影响其药物的活性和代谢。 维持有效血药浓度和临床疗效需重复或持续给药。持续给药速度应根据有效血药浓度和药物的清除率决定。持续给药时，须三个药物半衰期以上才能维持有效血药浓度和临床疗效。因此，许多情况下先给负荷量以快速达到有效血药浓度和疗效。合适的负荷量由以下2种因素决定：有效血药浓度取决于临床疗效，药物的VD。 三、常用镇静剂 苯二氮卓类药物是机械通气患儿最常用的镇静剂，有抗焦虑、遗忘和镇静作用，还是有效的抗惊厥和肌松药物。安定、咪唑安定是PICU最常用的苯二氮卓类药物。 药理学特点： 苯二氮卓类药物强化GABA的神经传递，GABA是中枢神经系统主要的抑制性神经递质，当苯二氮卓类药物与GABAA受体复合物上的特异性受体结合后，促使氯化物从氯离子通道外流。这一效应使细胞膜超极化，抑制电位活动。 多数药代动力学研究来自健康成人。小儿对苯二氮卓类药物的个体差异较大，合理应用较为困难。小剂量即可达到抗焦虑效果，可能通过边缘系统GABAergic的神经传递。去抑制行为反应多数在动物模型中观察到，儿童有时也会出现，可以解释小剂量苯二氮卓类药物应用后出现相反的结果。用药剂量稍大时，有遗忘和镇静效果，伴有EEG高振幅脑电活动的增加。苯二氮卓类药物的另一特点是影响近期记忆，对已经存在的记忆没有影响。遗忘的程度为剂量依赖性，当脑中药物浓度达高峰时，该作用也最明显。 安定和咪唑安定对记忆的影响是即刻效应，20～30分钟后作用逐渐减弱。文献报道许多因素可影响遗忘的程度，包括：给药方式，患者的觉醒状态和研究设计。在镇静水平的用药剂量很少诱发睡眠。在以下剂量下，几种药物可达到相似的镇静效果：安定：0.15～0.3mg/Kg，咪唑安定：0.1-0.15mg/Kg，劳拉西泮：0. 05mg/Kg，该用药剂量下多数患儿保持清醒。苯二氮卓类药物不能诱导全身麻醉。 其它作用： 1、中枢神经系统：