胸痛的临床鉴别诊断分析.pptVIP

谢谢！ * 鉴别诊断要点：根据临床特征和辅助检查，可确立急性心包炎的诊断，但要明确病因往往需心包穿刺分析积液性质。 (5)肥厚型心肌病 是指以心肌的非对称性肥厚,心室腔变小为特征,左心室血液充盈受阻,舒张期顺应性下降为基本病态的特发性心肌病。 临床特点 ①胸痛多为心前区闷痛,含化硝酸甘油反而加重。常有呼吸困难和晕厥，多发生在运动或突然直立时。 ②心尖区内侧或胸骨左缘中下段闻及3/6－4/6级收缩期杂音，性质较粗糙。 鉴别要点 ①中、青年发病，常有家族史。②超声心动图表现为室间隔与左室后壁非对称性增厚，左心室流出道变窄，二尖瓣前叶收缩期前向运动，收缩中期主动脉关闭。③心电图多个导联出现窄而深的Q波，T波深倒，但短期内无动态变化。 二、呼吸系统疾病 1、自发性气胸 肺气肿或胸膜下大泡破裂，或肺结核、肺脓肿向胸膜腔穿破，均可引起自发性气胸。 表现为突发性胸痛及呼吸困难，疼痛呈尖锐刺痛、撕裂痛，同时伴有端坐呼吸,脉速，苍白，出汗等症状。检查患者有气胸体征， x线检查可助诊断。 2、肺栓塞及肺梗死 体循环静脉或右心内血栓脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧，坏死者称肺梗死。 多见于心血管疾病或新近施行手术或外伤后等。如肺总动脉的一支堵塞，可发生胸痛，昏厥，休克而猝死；如仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同， 主要表现为 ①突发性胸痛，呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛，绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧; ②伴有发热，咳嗽，咯血; ③白细胞计数增高; ④x线检查见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影; ⑤心电图呈SIQⅢTⅢ; ⑥CT造影肺动脉内低密度充盈缺损；核素肺通气/灌注扫描显像多发的肺段性放射性分布减低或缺损； 一般检查 低热占43%，可持续1周左右，也可发生高热达38.5度以上； 呼吸频率增快占70%，≥20次/分即有诊断意义，最高可达40—50次/分； 窦性心动过速占44% ； 紫绀占19%； 多汗占11%； 低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺栓塞。 心脏血管系统体征： 急、慢性肺动脉高压表现； 右心功能不全表现； 心律失常； 心音改变； 心脏杂音； 实验室检查 血浆D-二聚体 血浆D—二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90％以上，但属非特异性； 小于500μg/L强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。 实验室检查 动脉血气 PaO280mmHg者发生率为88%，12%血氧正常； 低碳酸血症占93%; CT造影肺动脉内低密度充盈缺损； 核素肺通气/灌注扫描显像多发的肺段性放射性分布减低或缺损； 三、消化系统疾病 （1）胃食管反流病： ???? 临床表现为胸骨后烧灼感或疼痛，多在进食后1小时左右发生，伴反酸，卧位加重，立位减轻。 心电图无特殊改变。胃镜检查：可见食管粘膜水肿、充血、糜烂、溃疡、出血等。 这种疼痛可被抗酸剂所缓解。 （2）食管癌: 临床表现：胸骨后疼痛，伴吞咽困难，进行性加重。肿瘤消耗症状（消瘦、贫血）及转移症状（锁骨上淋巴结肿大）。胃镜及脱落细胞检查可见癌病变及癌细胞。 （3）消化性溃疡： ???临床上表现为上腹部疼痛，与进食相关、可伴反酸、烧心等症状，局部可有压痛。心电图及心肌标记物无特殊改变。胃镜可明确诊断。 四、胸壁疾病 （1）肋软骨炎： 临床表现：胸骨旁胸壁疼痛，局部可有压痛，有时局部可有小的肿胀、隆起。心电图无特殊表现。非甾体抗炎药或理疗有效。 ?（2）肋间神经痛： 临床表现：沿肋间神经分布的尖锐的疼痛，可有局部压痛。心电图无特殊表现。 （3）带状疱疹： 临床表现：为带状疱疹病毒引起的疼痛。疼痛异常剧烈，在皮肤疱疹出现之前，常易被怀疑为心绞痛或心肌梗死。但是心电图和心肌标记物均正常。数天后，皮疹出现后，诊断即可明确。皮疹沿一侧肋间神经分布，呈丘疹或疱疹，可散在分布或相互融合。 ?胸痛鉴别诊断的临床思路 ?? ?1.首先鉴别胸痛系心源性或非心源性; 对致命性疾病作出鉴别（如急性心肌梗死、主动脉夹层、气胸、大面积肺动脉栓塞等）；不要首先考虑非致命性疾病，或功能性疾病。 2.尽快对有治疗矛盾的疾病作出鉴别（如急性心肌梗死和主动脉夹层）。 胸痛鉴别诊断的临床思路 3.临床思路要宽一些，不要漏掉其他系统疾病引起胸痛的可能性（如呼吸系统、消化系统疾病等）。特别是上腹部疼痛的患者要排除心肌梗死的可能。 4.要分析胸痛的部位、性质、对硝酸甘油的反应，患者的一般情况（血压、呼吸、脉搏等），结合心电图、心肌标记物等尽快作