胆胰疾病20105年制.pptVIP

目的： 常见胆胰疾病的临床表现及外科治疗。 要求： 了解胆道的生理解剖、胆道疾病特殊检查方法。 理解常见胆胰疾病病临床表现、外科治疗原则。 掌握胆道结石的分类、急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现及治疗、胰头癌、急性胰腺炎的外科治疗原则。 重点和难点 重点： 胆石病、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、急性梗阻化脓性胆管炎的临床特点及治疗原则；胰腺癌的临床表现及诊治原则。 难点： 胆囊结石、胆囊炎与胆管结石、胆管炎的鉴别诊断。 胆系疾病胰腺疾病特点发生改变 胆囊结石明显增多，肝内胆管结石明显减少 感染性疾病减少，胰腺癌、胆管胆囊癌增加 微创治疗增多，外科手术减少 胆道闭锁（自学） 新生儿出生后1-2周后黄疸该退不退 肝脾肿大。营养不良， 手术是唯一有效方法，宜在出生后两个月内进行，越早效果越好 胆肠吻合；Kasai肝门空肠吻合术；肝移植 癌变率10%； 50%合并结石 病因：先天性胆胰汇合异常；先天性胆道发育不良；遗传因素 治疗 尽早手术 完整切除囊肿+胆肠Roux-en-Y吻合 并发严重感染和穿孔，可以先行外引流，再二期根治 合并肝内胆管扩张，处理相对复杂 一例胆总管囊肿患儿腹部外观 2、胆固醇结石：多位于胆囊 3、混合结石 按照部位分：肝内、肝外、胆囊结石 Triangular-phase diagram with axes plotted in percent cholesterol, lecithin (phospholipid), and the bile salt sodium taurocholate. Below the solid line, cholesterol is maintained in solution in micelles. Above the solid line, bile is supersaturated with cholesterol and precipitation of cholesterol crystals can occur. 胆道疾病-胆囊结石 胆固醇性和混合性结石多见 女多于男 综合性因素致病 胆道疾病-胆囊结石 临床表现: 无症状(Silent Stone 20%~40%) 胆绞痛,消化道症状,Mirizzi syndrome,黄疸. 转归: 无症状,终身无致病,胆囊癌变,速发性胆 囊管结石,胆源性胰腺炎 胆道疾病-胆囊结石 B超 无症状的胆囊结石的治疗问题:有争议 胆囊切除(OC.MC.LC) 胆总管探查指征:CBD扩张,CBD结石,肿瘤?黄 疸与胰腺炎病史 胆囊结石 胆囊切除术手术指征 无症状胆囊结石一般不需要积极手术 结石直径大于3cm； 合并需开腹手术 胆囊息肉大于1cm 胆囊壁增厚 胆囊壁该行或瓷性胆囊 儿童胆囊结石 合并糖尿病 心肺功能障碍 边远或交通部发达地区、野外工作人员 发现胆囊结石10年以上 胆道疾病-胆管结石 原发性与继发性 肝外与肝内 胆道疾病-肝外胆管结石 病理:梗阻 继发感染 梗阻性化脓性胆 管炎,肝脓肿,胰腺炎(急,慢) 临床表现:腹痛,发热,黄疸(Charcot 三联症) 体检:剑突下,右上腹压痛,肿大胆囊. 实验室检查:血常规、肝功能、B超等 鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻. 胆道疾病-肝外胆管结石的治疗 手术原则:取尽结石,解除梗阻,通畅引流 非手术治疗：抗感染，解痉、利胆，纠正水电解质紊乱，营养支持，保肝，VK 争取胆道感染控制后手术 方法:胆总管探查引流:适应症,“T”管放置 于拔除的指征 观察胆汁引流量性状；200-300ml/d 术后14天造影，夹闭24小时后考虑拔管 胆道镜应4-6周后可检查 胆肠吻合:适应症及方法(Roux-y) 远端狭窄造成梗阻无法解除，胆总管扩张； 胆胰汇合异常，胰液流入胆管； 胆管切除后无法吻合； 引流襻应大于40-50cm Oddi’s扩约肌成形及EST. 胆道疾病-肝内胆管结石(Hepatolithiasis) 病因病理:感染,狭窄,胆汁代谢异常 临床表现:与肝外胆管结石相似,可无黄疸, 病史长者易合并胆管细胞癌 治疗:手术原则同肝外胆管结石 HCJ(高位胆管空肠Roux-y吻合),肝叶切除 残余结石反复胆道镜取石 ERC Basket Baloon Catheter Endoscopic Nasal Biliary Drainage （三）Mirizzi综合征：部分病人在发病后，除绞痛外，并出现黄疸。 黄疸的出