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药物性急性胰腺炎发病机制及诊断进展 　　中图分类号： R604 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）06-0293-03 　　 　　急性胰腺炎是胰腺受到突然打击后，胰腺组织发生炎症及坏死的疾病，具有显著的发病率及死亡率，其年发病率为0.318‰，入院3天、7天内的死亡率分别达到2.25%与4.03%[1]。多种病因可导致急性胰腺炎的发生，如胆道疾病、大量饮酒、高脂血症等，其中药物所致胰腺炎是非常少见的。但随着文献报道的不断增多，药物性胰腺炎的发病率呈上升趋势，早先的研究数据表明仅有0.1-2%的急性胰腺炎是由药物引起[2]，而2010、2011年的报道显示药物性急性胰腺炎的发病率已分别达到3.4%与5.3%[3,4]，多见于儿童、老年、女性、HIV感染及炎性肠病的患者[2]。据文献报道，有超过500种药物可导致胰腺炎的发生[5]，其中包括利尿剂、激素类、抗感染药物、非甾体类抗炎药物、降血压药、免疫抑制剂等等。而药物性急性胰腺炎如果早期干预，可使患者获得良好的预后[1]。因此，提高对药物性急性胰腺炎发病机制及诊断的认识，对于早期及时的处理是非常必要的。 　　1 机制 　　药物性胰腺炎的发病机制尚不明确，目前的理论主要来自于个案报道、病例对照研究，少数的动物实验及体外研究。一般而言，药物性急性胰腺炎的可能机制包括胰管收缩、细胞毒性、代谢反应、代谢毒物的蓄积及过敏反应。 　　Dhir等[6]将药物性胰腺炎发病机制的理论进行总结，归纳为直接作用与间接作用两大类。直接作用包括过敏现象和毒性作用，间接作用包括胰蛋白酶自体活化、药物性狼疮、高钙血症、高甘油三脂血症、分泌抑制、血栓形成、缺血、局部血管性水肿、Oddi括约肌痉挛、毒性代谢产物的蓄积作用。 　　Balani和Grendell认为，药物的直接毒性作用（如甲硝唑），毒性代谢产物的蓄积（如四环素），以及一些可能是剂量依赖的免疫反应（如血管紧张素转化酶抑制剂ACEI类药物，干扰激肽释放酶-激肽系统导致血管性水肿，干扰肾素血管紧张素系统导致胰腺微循环与胰腺管道分泌异常）可能是药物性急性胰腺的发病机制[2]。但是对于药物的直接毒性作用导致急性胰腺炎的发生，有学者持不同意见。Tenner学者[7]认为现有???据说明药物本身的毒性作用导致胰腺炎的发生是非常不充分的，并提出药物性急性胰腺炎应该是一种个体特异性反应，是一种在再次给药时发生潜伏期超短的过敏反应，或是与药物毒性代谢产物的长期蓄积有关。 　　有学者认为患者伴随的并存病可影响药物性急性胰腺炎的发生。Ksiadzyna[8]在研究年龄为20岁以下的药物性胰腺炎的患者中，发现有近一半的患者伴有血液学检查的异常或是克罗恩病。作者认为出现这种情况，可能与存在上述疾病的患者在治疗时需要服用多种药物有关，但是由于血液疾病或克罗恩病本身就可引起胰腺炎，该学者无法排除上述两种疾病完全是混淆因素的可能。 　　文献报道有成功建立药物性急性胰腺炎的动物模型，Dawra等[9]建立了左旋精氨酸引起药物性胰腺炎的小鼠模型研究。他们通过腹膜内注射左旋精氨酸（4g/kg，1h/次）后，发现可显著增加血浆内淀粉酶及胰腺过氧化酶的数量，并伴有组织病理的改变，胰腺组织的损伤在72小时时达到高峰。Lechin等[10]认为精氨酸可刺激交感神经与副交感神经过度兴奋，副交感神经兴奋造成胰液分泌，交感神经兴奋释放的去甲肾上腺素具有收缩胰管的作用，造成胰液排出不畅，并最终导致胰腺炎的发生。 　　2诊断 　　确诊药物性胰腺炎是非常困难的，这不仅是由于多种药物都可导致胰腺炎的发生，同时许多患者又同时服用多种不同的药物，再加上患者如有酗酒史或患有胆石症或高甘油三脂血症等，都增加了药物胰腺炎的诊断难度。并且由于胰腺炎的病因复杂、特发性复发性胰腺炎的认识不足，在一定程度上造成药物性急性胰腺炎的过度诊断或是诊断不足[7]。 　　2.1 诊断流程 　　有学者认为药物性胰腺炎是排除诊断的过程[2,6,11,12]。Trivedi和Pitchumoni12建议的诊断流程不仅需要先排除伴有胆石症、代谢性疾病、肿瘤等疾病的患者，还需进行停药测试等多步骤后，才能确诊是药物性急性胰腺炎。Dhir等6同样建议首先排除可引起急性胰腺炎的其它因素，判断药物性急性胰腺炎的可能程度，并进行停药测试后才能诊断药物性急性胰腺炎。Balani和Grendell[2]建议在确诊胰腺炎后，需进行细致的临床检查与评估，获取的既往病史需要包括饮酒史、胆道疾病史、胆石症、腹部手术史、胰腺炎的家族史、近期腹部外伤史及体重减轻史。同样需获取患者的既往用药种类及用药时间史，24小时内血生化检查需包括肝功能、钙离子、甘油三酯的指标。腹部超声、增强CT或薄层CT也是非常有助于诊断的。Nitsche