骶髂关节临床解剖学和生物力学研究(二).docVIP

骶髂关节临床解剖学和生物力学研究(二) 　　广州第一军医大学中医系骨伤科　510515　广州市荔湾区第二人民医院 　　 　　腰骶部的肌肉痉挛可使骶骼SI关节承受较大的应力，使关节运动度减小。下面就SI关节所致疼痛和功能障碍做一介绍。 　　1　运动学研究?SI关节运动不是单一、简单的轴向运动，而是在6个自由度上的耦合运动。但旋转和位移幅度很小，最多只有几度和几个毫米，很难测量。虽然在单侧髂骨固定时SI关节可发生较大的运动，但这种推断不一定适用于活体，原因：①由于研究是直接牵拉扭转关节囊的前方，而不是牵拉背侧的骨间韧带，这些骨间韧带具有很强的刚度，研究得出的结论是否是正常的生理运动参数，尚不清楚；②研究中，骶棘韧带和骶结节韧带被切除。这两条韧带的功能是限制骶骨围绕X和Y轴的旋转、增加骨盆平面和SI关节的稳定性；③骶髂和髂腰韧带以及耻骨联合的作用是阻止髂骨??分离；④研究中固定部分髂骨，忽略了载荷过程中髂骨的生理变形，造成SI关节的较大集中应力，导致运动幅度增加。?SI关节运动存在着性别差异。男性主要以位移为主；而女性主要是旋转。男性最大旋转幅度1.2°，女性2.8°。提示：不同性别SI关节运动上的差异是由于关节面的解剖形态所决定的。有研究在尸体的SI关节上，比较了关节表面的局部解剖学。结果证实两性SI关节运动间的差异可能是由于不同性别之间的解剖特点所决定的。但也有研究证实年龄、分娩和性别对SI关节的运动无影响。 　　2　研究SI关节方法学上的错误?在测定SI关节运动中有一些方法学上错误，其中一些会导致测量数据的不准确，如使关节运动增加和影响关节运动类型的研究方法。?物理治疗师和推拿师喜欢使用轴向旋转推拿方法。有关推拿的骨盆X线片分析，特别是将骨盆作为一个功能单位环绕Y轴进行旋转。相对中心线，在IN/EX位X线片上可增加2mm的投影。如果在二维X线片上骨盆相对双脚有5°的旋转时，就可能有10mm的半脱位。实际上这仅是假象或伪影，即不是三维成像。但如果在临床上用三维的方法来评价SI关节的运动，又很难行得通。?有研究指出，有关推拿的骨盆X线片分析忽视了推拿圈外同行对其有效性的评价。因为推拿医师描述了在这种X线片上SI关节的三维位移情况。由于对这些分析方法缺乏业外专家的有效评价，因而这些方法的可靠性值得怀疑。?由于尸体与活体上的差异，可能会错误地断定SI关节活动度增加。这些错误包括：①固定骶骨和髂骨，会通过骨移减少载荷，结果增加SI关节的张力，造成关节的运动增加；②切除SI关节韧带，如髂腰韧带，使关节的活动度增大；③切除腰椎和椎间盘，可造成SI关节轴向旋转运动增加。同样，研究中将胸腰筋膜和腰骨盆部的肌肉切除，使得腰骶部自身支架系统的功能丧失。而在健康人中SI关节的运动要比尸体小的多，这在活体三维检测中得到证实。 　　3　相关的疼痛类型?SI关节的病变可导致下腰痛。然而其所导致的疼痛特点仍未确定，有研究将刺激物直接注射到SI关节内，发现疼痛放散到髂嵴后下方10cm和侧方3cm的范围内。据此，可判断SI关节病变所致的腰腿痛。也有研究确定了SI关节功能障碍性臀、股、小腿和足部疼痛的临床特点。SI关节病变所致的下肢痛缺乏L5神经根水平以上受损的征象，可有L5神经根以下任何节段损伤的征象，提示，根据这种疼痛特点可以区分SI关节性疼痛和其它原因所致的下腰痛。 　　4　临床检查的可靠性?SI关节的物理检查方法大致分两类：①摸清骨盆的骨性标志；②激发疼痛，疼痛激发试验和阻滞试验较为可靠，而SI关节所有的特殊检查方法的临床价值尚不能肯定。然而，令人惊讶的是推拿界仍在推崇和使用这些检查方法，究其原因是以往这些检查方法广为流传，推拿界从不同学科，如矫外、内科和骨科中不断引证，以加强自己的理论基础。 　　5　临床意义和治疗?SI关节周围的韧带和肌肉均有丰富的神经分布，这些组织遇受损伤后易产生疼痛。然而，临床各种诊断方法的可靠性尚有疑问。运动触诊也不成熟，如果发现双侧SI关节的运动不对称，可能属正常。因为即使在同一个体双侧SI关节的解剖形态学可有差异，这种解剖学上的差异导致运动学上的不对称。?虽然很多病因可引起SI关节疼痛，但根据以往关节的稳定性和运动性研究，活动增加性SI关节疼痛很少发生，然而在病理性不稳和创伤、多产妇、长期卧床所致肌肉萎缩和下运动神经元损伤等，似乎有可能引起疼痛，对此治疗较为棘手。实践证明，治疗多产妇韧带损伤性不稳的唯一方法是应用支架或固定带，以加强SI关节的稳定。支架放在大粗隆上面以增加对SI关节的压力，起着稳定作用。骨盆带的作用相同，对此尚未引起临床的注意。?脊柱的所有组织都具有粘弹性，在载荷的初始阶段(当加载或御载时)，脊柱组织出现弹性变形。然而，如果载荷维持超过一段时间后，载荷位移曲线就不是线性的。御载后，恢复最初的弹