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高容量血液滤过联合机械通气抢救ARDS临床观察 　　[关键词]血液滤过；机械通气；急性呼吸窘迫综合征 　　[中图分类号]R563.8 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）10（c）-019-02 　　 　　急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是多器官功能不全综合征的一个组成部分，尽管随着近年来机械通气策略的转变，病死率有所下降，但重度ARDS的病死率仍居高不下，有报道仍达30%～60%[1]。而随着血液净化技术的不断发展和完善，已越来越多地应用于非肾脏器官病变的治疗和抢救[2，3]。我院2001年1月~2007年12月应用机械通气联合CRRT抢救重度ARDS患者26例，效果显著，现报道如下： 　　 　　1 资料和方法 　　 　　1.1一般资料 　　26例患者男19例，女7例，年龄22～78岁，平均46.2岁，治疗前APHACHEⅡ评分为（26.3±7.26）分，全部有全身性炎症反应综合征(SIRS)，均符合文献[4，5]诊断标准，其中13例为多发性创伤，8例为重症感染，3例为休克，2例为重症胰腺炎。 　　1.2方法 　　创伤患者行外科常规处理，休克的患者予以抗休克，感染患者先应用强力广谱抗生素而后根据细菌培养结果选用敏感抗生素，重症胰腺炎患者给予对症和手术治疗。全部应用机械通气，采用肺保护策略，即潮气量4～7 ml/kg，高呼吸频率18～24次/min，允许性高碳酸血症，选择最佳呼气末正压通气（PEEP），控制性肺膨胀(SI)，呼吸机为PB740和PB760，根据患者情况选用A/C、SIMV、PSV等机械通气模式，辅以镇静与镇痛，并结合止血、输血、抗炎、营养支持等治疗。在此基础上加用床旁高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF），应用简易装置瑞典产AK-10泵，该泵具有完整的动静脉监测系统及空气报警装置，用血泵驱动建立床边体外循环。作日间HVHF，采用前稀释法输入，置换液以Port配方为基础随时调整各种离子浓度，应用两台婴儿秤控制液体出入量的平衡及所需要的超滤量，HVHF置换液4~7 L/h，HVHF每日超滤总量大于60 L/d。置换液预先加热，采用提高环境温度、应用鹅颈灯照或加热器等以维持置换液一定的温度，滤器为德国产Fresinius公司生产的聚砜膜，面积为1.6~2.2 m2，根据情况每8~12小时更换1次。应用低分子肝素（速碧林）抗凝，首剂3 000 U，然后根据情况追加，有出血??向作无肝素化治疗。26例共作高容量血液滤过92次，最短2次，最多13次，平均4.8次，基本日间进行，最长1次20 h，最短8 h，机械通气撤离、生命体征基本平稳，氧合指数300，停止血液净化治疗。 　　1.3监测指标 　　监测治疗过程中的血流动力学变化和治疗前后氧合指数变化。 　　1.4 统计学方法 　　数据均采用均数±标准差(x±s)表示， 治疗前后采用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。 　　 　　２ 结果 　　 　　抢救成功18例，死亡8例，其中5例死于多脏器功能衰竭(MSOF)，2例死于感染性休克，1例死于脑溢血。治疗过程中血流动力学一直平稳，治疗前后氧合指数（OI）变化见表1。 　　 　　３讨论 　　 　　急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是临床上常见的急性呼吸衰竭，以大量肺泡塌陷，肺内分流增加和由此导致的顽固性低氧血症为特征。近年来机械通气已取得长足进步，尤其是肺保护性通气策略的转变是目前抢救ARDS的主要方法，它的小潮气量、高频率、容许性高碳酸血症、最佳PEEP的选择、控制性肺膨胀措施、俯卧位通气一度减少了机械通气压伤的发生率，使炎症反应减轻，肺脏得到有效的保护，也显著改善了氧合，使抢救成功率提高，死亡率降低。但对于严重血管外肺水和肺渗漏综合征，尤其是合并急性肾功能不全，体内的液体不仅不能得到有效的排出，且使肺水越积越多。尽管PEEP可以选择很大，甚至达15～20 cmH2O，塌陷的肺泡却越来越多，氧合无法改善，因此死亡率居高不下。我们在常规机械通气的基础上，加用床旁高容量血液滤过，不仅可以使缺乏足够氧供的肾脏得到休息，而且可以根据入量按照要求超滤出更多的水分，使肺间质及肺泡水肿明显减轻，使将要萎陷的肺泡不会萎陷，且肺泡复张的数量增加，显著改善了氧合，从而使氧供能满足机体代谢的需要，降低死亡率。 　　血液净化技术尤其是高容量血液滤过（HVHF）治疗在近年的研究中越来越多地被用于非肾脏病治疗的领域，并取得了良好的疗效，得到全世界学者的广泛关注，成为了新的研究热点[6~8]，目前的研究已证明，连续性血液净化（CBP）用于SIRS以及多脏器功能障碍综合