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漫谈中医对疾病诊断(二十) 　　切诊的另一项主要内容是“按诊”。 　　按诊 就是医者通过对病人身体某些部位的触按、叩击,以测知局部的凉热、润燥、坚软、疼痛、痞块等的异常变化,从而对疾病的性质、病变的部位、病情的轻重有初步判断的一种诊法。在具体运用按诊时,可有触、摸、按、叩四种手法。 　　触,就是以指掌面或手背轻轻接触病人局部皮肤,主要了解肌肤的凉热、润燥情况;摸,是以指掌寻抚、抚摸,以了解局部的肿胀、疼痛;按,即按压、推寻,以了解肿物的大小、性质、活动度、压痛等。以上3种手法所用力道的大小、触按部位的深浅度有所不同,临床可以综合运用。叩法,也称击法或叩击。前人对臌胀病人的叩击,有“鼓之如鼓”、“击之有声”等描述,所谓“鼓之”、“击之”均属于叩的手法。西医有“叩诊”法,可以采用之。 　　按诊的范围相当广泛,涉及到多个科的疾病,按触的部位则视不同病种的需要而定,一般包括按肌肤、手足、胸胁、脘腹和穴位等。 　　一、按肌肤 通过指掌或手背触扪皮肤,以察知其凉热、润燥、湿度等。一般可以先按尺部的皮肤,然后诊脉,需要的话再按其他处的肌表。故按肌肤包括按尺肤和按肌表两方面。 　　(一)按尺肤 从肘部内侧到掌后横纹的一段皮肤,称为“尺肤”。诊察尺肤的紧张度、温度、滑润程度,可以判断疾病的性质。如尺肤热甚,在外感疾病中多属温热病;在内伤疾病中多为阴虚火旺证。尺肤粗糙如鳞甲者,多为精血不足,或有瘀血内阻。尺肤凉而脉细的,多为脾虚泄泻;尺肤涩者,多为风痹或阴液损伤。明代医家汪石山认为,通过诊察尺肤,可以了解病人“身之冷暖,形之肥瘠,肤之疏密”,从而判断出其病情的“浅深、内外、新久”。古人受历史条件的限制,进行全身诊察有所不便,因而十分重视尺肤的诊察,即使今天的条件下,诊尺肤也是必要的。 　　(二)按肌表 主要是审察肌表的凉热、润燥、疼痛、肿胀等方面的情况。 　　触按肌表的凉热不仅可以了解病邪的性质,还可以从热的微甚、浅深而辨明阴阳的虚实、盛衰。一般地说,肌肤清凉,自觉畏寒而不发热者,多为阳虚的虚寒;若肤冷畏寒,而又大汗淋漓、清稀如水,脉微欲绝者,则为亡阳之征。肌肤按之烫热,体??高者,多为实热;若肌肤灼热,汗出如油,脉疾而躁的,多为亡阴之征。若肌肤扪之不热,病人自觉者,多为虚热,或为阴血虚,或为阳气虚,宜结合其他症状表现及脉象。如兼手足心热、脉细数的为阴血虚;兼四肢清冷、气短无力、脉微弱的为阳气虚。 　　凡身热,按其肌肤,初按热甚久按热反转轻的,是热在表;若久按热更甚,感觉热自内向外蒸发的,是热在里;若初按热轻,扪之稍久即感热甚灼手者,称之为身热不扬,乃因湿热蕴结,湿遏热伏之故。 　　除肌肤的温度冷暖之外,还可以触按肌表的润燥,了解病人有汗无汗和津液是否损伤。如皮肤润泽的,多属津液未伤;干燥或如甲错的,多属津液已伤,或内有瘀血。又重乎扪按,审察肿胀,可辨其为水肿或气肿。如皮肤按之凹而不起的为水肿,若按之凹陷,抬手即起的是气肿。 　　在外科方面,触按病变部位,可以辨别病证的阴阳与否成脓。如疮疡按之肿硬不热,根盘平塌漫肿,多属阴证;按之高肿而热有压痛,根盘紧束的,多属阳证。按之坚硬而热不甚,是脓未成;边虽硬而顶软的,是脓已成;轻按即痛的是脓在浅表;重按方痛的,则脓在深部。按之陷而不起为脓未成;按之有波动感的为脓已成。 　　二、按手足 通过触按手足可以了解病证的寒热、阳气的盛衰。例如,手足清冷,身不发热,多为阳虚,属虚寒证;若手足清冷,而头身发热,则是真热假寒的热厥(厥,指的是手足逆冷。由于热邪内郁,阳气不能外达,故称“热厥”);手足俱热的,多为阳盛热证,往往伴有身热。若手背热于掌心的,多为表证,可兼见发热恶寒。但若不恶寒只发热的,则为里证;若手心热于手背的,多为内伤病证,且以阴虚内热为主,可见于慢性消耗性疾病,如慢性肝炎、肺结核等。小儿则可见于消化不良者。另外,若小儿身热而指尖发凉,同时伴有咳嗽流泪、流涕者,可能是麻疹将发的征兆。 　　三、按胸腹 古人认为,胸腹是五脏六腑的宫城,营卫气血的策源地,同时也是病邪容易留连之处。因此,按胸腹对辨别疾病的表里虚实等方面具有相当的意义。按胸腹包括对胸胁、脘腹等部位的触按。 　　(一)按胸胁 胸,即前胸;胁,指侧胸。故胸胁是对前胸和腋下肋骨部位的总称,其中包括了虚里及乳房等部分。胸内藏有心、肺,胁内包括了肝胆。所以按胸胁不仅可以了解局部的病变,也可以诊察上述内脏的病变。 　　胸胁的按诊可以结合西医的叩诊法。以下从中医传统诊法角度作简单介绍。如胸高气粗,手按胸廓起伏有力,多为风热袭肺(如支气管肺炎)或痰热壅肺(如大叶性肺炎)。左乳下第四、五肋间的心尖搏动处,称为“虚里”,又称为“胃之大络”,是诸脉之所宗。触按虚里可以了解宗气的强弱、病情之轻重、预后之吉凶。如虚里处按之应手,动而不紧,缓