中关村示范区智能机器人项目申报书服务平台-中关村国家自主创新.DOC

附件5 中关村示范区智能机器人项目申报书 （智能机器人服务平台） 申报单位（公章）：____________________ 联 系 人：__________________________ 联系电话：__________________________ 申报日期：__________________________ 中关村科技园区管理委员会 （2017年度）  填报说明 1、资金支持对象：由注册在中关村的企业、高校科研院所、产业技术联盟或其他民办非企业法人搭建的智能机器人领域共性技术平台和产业促进平台，并符合以下条件： （1）具有与智能机器人研发或测试相适应的经营场所、软硬件设施等开发环境，以及与所提供服务相关的技术支撑环境； （2）由符合条件的中关村智能机器人企业推荐。 2、申报书内容及附件是中关村国家自主创新示范区智能机器人产业发展资金评审的主要依据，须严格按照规定格式和栏目要求填写，内容真实、准确、全面，严禁弄虚作假。 3、申报单位须按照资金申报要求提供相关证明材料复印件，附件需每页加盖公章。 4、申报书及附件须编制目录页码，装订成册，申报书封面、骑缝加盖公章。 申报资金信用承诺书 本单位承诺在申报中关村国家自主创新示范区智能机器人产业发展资金过程中诚实守信，提交的申报资料原件、复印件均真实、准确、有效，无任何伪造、修改、虚假成分。如有弄虚作假、违法、违规行为，自愿放弃申报资格，已获得的资金全额退回，并自愿承担由此造成的一切相关法律责任及后果。 单位法定代表人签字： （单位盖章） 2017年月日  单位名称 所属园区 注册地址 办公地址 成立时间 通讯地址 组织机构代码 法定代表人 姓 名 职务 身份证号码 手机号码 E-mail 单位负责人 姓名 职务 手机号码 E-mail 单位联系人 姓名 职务 手机号码 传真 E-mail 注册资本 （万元） 其中：外资（含港澳台）比例 % 工商注册 企业类型 01.国有企业 02.集体企业 03.股份合作企业 04.联营企业 05.有限责任公司 06.股份有限公司 07.私营企业 08.港、澳、台商投资企业 09.外商投资企业 10.其他企业 主要财务指标 总资产（万元） 资产负债率（%） 2016年度销售（营业）收入（万元） 2016年净利润（万元） 2016年税收（万元） 与智能机器人相关的研发或测试条件 经营场所地点及场地规模 软硬件设施条件 与所提供服务相关的技术支撑环境条件 单位概况 (人员与组织机构、发展现状等,限300字) 经营范围 （须从事智能机器人及关键零部件研发、设计、生产及相关服务） 项目单位承担的与智能机器人相关的工程项目 申报平台基本情况表 平台名称 成立时间 注册地址 所属园区 负责人 职务 手 机 联系人 职务 手 机 服务事项 □技术研发 □检验测试 □成果转化 □工业设计 □知识产权服务 □展示交流 □市场应用 □其他（请具体说明） 专业服务人员 共 人 中高级职称人数 有 人 平台概况 (包括管理运营情况，服务客户领域、数量，内容和业绩,开展的相关活动等限500字) 平台服务企业 平台总投入 （自平台建立以来，相关购置设备、应用软件、服务活动的投入经费） 平台总收入 （万元） （自平台建立以来，相关服务活动的收入经费） 2016平台总投入 万元 其中：用于为智能机器人企业服务而产生的投入 万元 （设备购置费 万元；信息系统建设 万元；房屋租赁费 万元；人员费 万元） 2016平台总收入 万元 其中：通过为智能机器人企业提供服务所获得的收入 万元 平台服务情况 序号 服务 内容 服务 时间 服务类别（技术研发 、检验测试 、成果转化 、工业设计 、知识产权服务 、展示交流 、市场应用） 服务对象 合同金额（万元） 服务收入（万元） 名称 注册地址 1 2 3 平台获得的其他资金支持（自2013年以来） 序号 时间 支持机构 支持内容 支持金额 备注 （简要介绍平台服务的具体案例，企业名称，技术或产品名称，企业发展情况，服务内容和服务效果等）  提交材料目录 （以下证件提供复印件即可，但需加盖企业公章） 一、企业（平台）法人营业执照 二、企业（平台）近三年经专业机构审计的财务报表。 三、申报信息明细表（附表1、附表2）。 四、平台建设或提供服务的相关合同、财务凭证、发票等。 五、中关村智能机器