糖尿病肾病的早期发现、早期预防及其_【课件】.pptVIP

对糖尿病肾病所致肾病综合征治疗 如果患者水肿（及体腔积液）极重而上述治疗措施无效时，还可采用血液透析超滤脱水消肿。若患者存在血容量不足，超滤时应十分小心避免低血压，在超滤前适量补充胶体液及控制好超滤速度和量，是避免低血压的主要环节。 对终末期肾衰竭的治疗 同其他肾脏病导致的ESRF患者一样，此时只能进行肾脏替代治疗包括血液透析（HD）、腹膜透析（PD）及肾移植。 但是，DN导致的终末期肾衰竭 (ESRF)要比其他肾脏病所致ESRF开始透析早，因为糖尿病很易继发严重心、脑血管及神经病变，透析过晚将影响患者生活质量及生存率。 一般认为DN开始透析的指征应是：血清肌酐 530μmol/L（6mg/dl）；肌酐清除率15—20ml/min。 对终末期肾衰竭的治疗 DN患者进行透析时选HD或PD皆可，它们各有优缺点。 HD的主要缺点是：糖尿病患者常继发冠状动脉硬化性心脏病，HD将增加心脏负担；糖尿病患者常有动脉粥样硬化，动静脉造瘘易失败。 PD的主要缺点是：DN肾病综合征患者血浆蛋白低，PD丢失蛋白易加重营养不良；糖尿病患者抵抗力差，PD易发生腹膜感染。由于糖尿病患者心血管疾病常见，故不少医师主张晚期DN患者宜首选PD。 但是，腹透液中葡萄糖能被吸收入血，升高患者血糖水平，因此，DN患者做PD时必须小心调整胰岛素用量（皮下或腹腔给药）以将血糖控制正常。 肾衰竭时的糖尿病治疗 肾衰竭时应用胰岛素及口服降糖药均有一些特殊要求，必须遵从。 　糖尿病患者肾衰竭时需要调整胰岛素用量，此时体内胰岛素可能出现着两种截然不同情况，必须具体分析： 一方面，肾衰竭时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少（体内30%～40%胰岛素在近端肾小管降解），血浓度增加，故药用胰岛素应减量； 另一方面，肾衰竭患者又可能产生胰岛素抵抗，此时必须加大药用胰岛素量才能有效控制血糖。 不同患者情况不同，到底是减量或加量应在密切监测血糖变化下具体摸索。同样，肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用。 肾衰竭时的糖尿病治疗： ①磺脲类药：这类药能刺激胰岛β细胞分泌胰岛素而降低血糖，其中多数药物主要经肾排泄，肾衰竭时易体内蓄积（长效药物更易蓄积如氯磺丙脲），诱发低血糖，故应禁用。但是，格列喹酮的代谢产物主要经粪排泄（95%经胆汁从粪排除，仅5%经肾从尿排除），故肾功能不全时仍可应用，仅在终末肾衰竭时适当减量； ②格列奈类药：这是一类能刺激胰岛β细胞分泌胰岛素的非磺脲类药物，包括瑞格列奈如诺和龙，这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用 肾衰竭时的糖尿病治疗 ；③双胍类药：它们均主要经肾排泄，肾功能不全时禁用，否则药物体内蓄积易导致严重乳酸酸中毒； ④α—葡萄糖苷酶抑制剂：这类药能减少肠道糖吸收而降低血糖，于进餐时服用。目前临床常用阿卡波糖（acarbose），口服后仅约2%吸收入血，其余均从肠道排除，故肾衰竭时仍可服用； ⑤噻唑烷二酮类药：这类药能增强靶组织对胰岛素的敏感性，尤适于对胰岛素抵抗的2型糖尿病。目前临床常用罗格列酮如文迪雅它们在轻、中度肾功能不全时仍可应用。 切断肾损害的途径 途径 1：感染 这是目前我国慢性肾脏病最常见病因。发生于身体各部位的病菌或细菌感染均可诱发身体产生免疫性炎症反映。 而在反映过程中形成的抗体和免疫复合物，能直接引发多种肾小球肾炎，导致肾脏损害。 随着蛋白尿的出现，肾小管上皮细胞会发生进一步的损害，进而导致肾功能不全。 泌尿系统感染 成年女性，特别是妊娠妇女是泌尿系统感染的高发人群。泌尿系统感染（如慢性肾盂肾炎）反复迁延，将导致肾实质损伤。目前慢性肾盂肾炎仍然是我国终末期肾脏病的重要原因，而发现慢性肾盂肾炎的一个重要原因是对于泌尿系统感染的不规范治疗和滥用抗生素。 特殊感染 1、乙型或丙型肝炎病毒感染。 2、感染性心内膜炎。 3、流行性出血热。 4、艾滋病、血吸虫病、疟疾、钩端螺旋体病等也常常合并肾脏损害。 5、长时间结合杆菌感染引发的肾结核可致肾功能完全丧失。 途径 2：糖尿病 糖尿病可以通过多种机制损害肾脏。目前糖尿病肾病已成为欧美、日本等发达国家最常见的慢性肾病病因。 途径 3：高血压 长时间的高血压可引起肾动脉硬化，导致肾脏缺血。高血压性肾损害也是近年来发病率快速增加的肾脏疾病，特别是老年人，肾动脉硬化、狭窄引发的缺血性肾病是导致老年人终末期肾脏疾病的重要原因。 途径 4：系统性疾病 系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、类风湿性关节炎、硬皮病、强直性脊柱炎等多种系统性疾病都经常合并肾病损害，狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的主要死亡病因。因此，系统性疾病治疗时一定要注意有无肾脏损害，并给予合理治疗。 途径 5：中毒