下肢骨、关节损伤讲义（附属医院骨科）.pptVIP

下肢骨、关节损伤 附属医院骨科 第一节 髋关节脱位 概述：髋关节为杵臼关节，其解剖特点是：髋臼深，韧带坚强，肌肉肥厚。因此关节稳定，仅在强大暴力下发生脱位，常是一种严重损伤，多发生于青壮年。 分类：脱位分为前、后脱位和中心脱位三种类型，以后脱位最常见。 （一）原因　　 ⑴后脱位是由于髋关节在屈曲、内收，受到来自股骨长轴方向的暴力，可使韧带撕裂，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位，临床可分为五型。 ⑵如髋关节在中位或轻度外展位，暴力可引起髋臼骨折，股骨头沿骨折处向盆腔方向移位，叫作中心脱位，很少见。 ⑶如髋关节于外展位，股骨大粗隆与髋臼上缘相顶撞，以此为支点继续外展，暴力沿股骨头长轴冲击，可发生前脱位。 （二）临床表现及诊断 1. 后脱位：发生率为前脱位的10～20倍 （1）髋关节在屈曲内收位受伤史。 （2）髋关节疼痛，活动障碍等。 （3）脱位的特有体征：髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。腹沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐线（髂前上棘与坐骨结节之连线，即Nelatons line）。 （4）有时并发坐骨神经损伤，髋臼后上缘骨折。晚期可并发股骨头坏死。 （5）X线检查可确定脱位类型及骨折情况，并与股骨颈骨折鉴别。 2.前脱位时，髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短缩，大粗隆亦突出，但不如后脱位时明显，可位于髂坐线之下，在闭孔前可摸到股骨头。 3.中心脱位畸形不明显，脱位严重者可出现患肢缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关节活动障碍。临床上往往需经X线检查后，方能确定诊断。常合并髋臼骨折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可并发创伤性关节炎。 （三）治疗 　1.新鲜脱位的治疗 　（1）后脱位的复位方法 ①提拉法（Allis法）：患者仰卧，复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至90°，一手握住小腿向下压，另一前臂套住膝后部向上牵拉，同时向内外旋转股骨干，使股骨头滑入髋臼。复位时常可听到或感到一明显响声。此法较安全。 ②问号法（Bigelow‘s法）：因为复位时股部的连续动作呈“？”形，似一问号，故称“问号法”复位，左侧后脱复位时，股部的连续动作如一个正“问号”，反之，右侧后脱位为一反“问号”。 ③Stimson法：俯卧位，基本同提拉法。 （2）前脱位治疗原则同后脱位，仅手法方向相反。 （3）中心脱位宜用骨牵引复位，牵引4～6周。复位困难时可手术切开复位。 2.髋关节陈旧性脱位，脱位未超过三个月者，或试行手法复位。先行骨牵引1～2周，再在麻醉下试行轻缓手法活动髋关节，获得充分松动后再按新鲜脱位的手法进行整复。但切忌粗暴，以免发生骨折。手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。对关节面破坏严重者，或有创伤性关节炎者可根据患者职业行髋关节融合术或人工关节置换术。 第二节 股骨颈骨折 概述：由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较多。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落造成骨折，甚至同时有多发性损伤。 一、解剖特点 　　股骨颈长约5厘米，中段细，基底部粗。股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干角，约为125°～130°。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度称为前倾角，正常为12°～15°，股骨头的血液供给有三个来源：①园韧带支，②骨干滋养动脉升支 ，③关节囊支 。 二、骨折类型及移位 （一）按骨折两端的关系分为：①外展型，最为稳定；②中间型；③内收型。 （二）按骨折部位分为：①头下型。②经颈型。③基底型。 （三）Pauwels分类法：Ⅰ型，＜30°；Ⅱ型，30°～50°，Ⅲ型，＞50°。 （四）Garden分型：Ⅰ型，无错位；Ⅱ型，轻度错位；Ⅲ型，头外展，远端上移并轻度外旋；Ⅳ型，远端明显上移并外旋。 三、临床表现及诊断 （一）老年人跌倒后髋部疼痛，不敢站立和走路。 （二）体征方面有以下几种表现： 　1．畸形：患肢轻度屈髋屈膝外旋畸形。 　2．疼痛：髋部疼痛，活动时疼痛加重。髋部纵向扣击痛。腹股沟韧带中点的下方常有压痛。 3．肿胀：较少见。 4．功能障碍。 5．患肢短缩，大转子上移。 四、治疗 1．外固定：适于外展型和中间型骨折，多采用患肢牵引或抗足外旋鞋8～12周，防止患肢外旋和内收，约需3～4个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。 2．内固定：①Smith-Petersen三刃钉内固定。②滑动式内固定。③加压式内固定。④多针（或钉）内固定。⑤内固定同时植骨，包括游离植骨和带蒂植骨