外科学总论--围手术期处理.pptVIP

围手术期处理 围手术期 为病人手术做准备和促进术后康复 应从病人决定需要手术治疗开始 术前要查清病情，充分做好术前准备，使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。 术后，要采取综合治疗措施，防止可能出现的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。 第一节 术前准备 手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大小密切相关。通常将手术分三类： ①择期手术：施行手术的迟早，不致影响治疗效果，如胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术。 ②限期手术：手术选择在限期内完成，如各种恶性肿瘤的根治术。 ③急症手术：指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术，如脾破裂。 一、一般准备 1.心理准备 医务人员须进行术前讨论，就诊断、手术方法、可能发生的各种并发症，以及预防措施等进行充分研究。对病人应讲清施行手术的必要性和效果，向患者或委托家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等，并在手术同意书和麻醉同意书上签字。同时，应交待如何保持良好的心理素质以确保手术成功。 2.生理准备 适应手术后变化的锻炼：较大手术前教会病人在床上大小便和咯痰的方法。吸烟者术前2周应停止吸烟。 输血和补液：输血与补液施行大手术前，做好血型检查和交叉配合试验，备好一定数量的全血。凡有水、电解质和酸碱平衡失调和贫血者，均应予以纠正 。 预防性应用抗生素 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术； 肠道手术的准备； 操作时间长的大手术； 污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者； 癌肿手术 大血管手术， 需要植入人工制品的手术； 脏器移植术。 热量、蛋白质和维生素 胃肠道准备：手术前12小时禁食，4小时禁止饮水，必要时胃肠减压。胃肠道手术病人术前1一2天始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，术前需洗胃。对一般性手术术前1日应做肥皂水灌肠。结肠或直肠手术，术前2～3天应口服肠道制菌药，以减少手术后感染，术前1日和手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗。 其他准备 手术前夜可给予镇静剂，以保证充分睡眠。 病人有与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术 进手术室前应排尽尿液，估计手术时间长或盆腔手术，应留置尿管。 根据需要，可以放置胃管 取下可活动的义齿。 二、特殊准备 1.营养不良 补充热量及蛋白质，如进食差者应静脉输注脂肪乳、氨基酸、白蛋白等。白蛋白低于30g/L，需输血浆、人体白蛋白制剂；30～35g/L，应补充富含白蛋白饮食。 2. 脑血管疾病 无症状的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作的病人，应进一步检查和治疗。 近期有脑卒中病史者，手术推迟2周，最好6周 3.心血管疾病 血压高于160/100mmHg，可适当应降压药物，使血压控制于一定程度，但并不要求降至正常后才做手术。 Goldman的心脏危险指数系统（cardiac risk index system，CRIS） CRIS 1级 0～5分 2级 6～12分 3级 13～25分 4级26分及以上 4级则禁忌择期手术 CRIS 分级与严重并发症发生率 (%) 4. 肺功能障碍 ①肺功能评估；如第一秒最大呼气量(FEV1)2L,可能会发生呼吸困难,50%时提示重度呼吸功能不全。 ②胸部X线检查； ③禁烟2周，练习深呼吸和咳嗽； ④急性呼吸道感染者，择期手术应推迟到治愈后1～2W。 ⑤COPD患者，使用支气管扩张药。 5.肾脏疾病 麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。 急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖戒类抗生素和放射性造影剂)等。 肾功能损害程度 术前准备应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。 若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重 6. 糖尿病 糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。 糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。 对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况 。 仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。 大手术前血糖应稳定于轻度升高状态（5.6~11.2mmol/L）、尿糖+一++ 口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲(chlorpropamide)，应在术前2~3日停服。 平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。 伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质