王志萍-围术期脑卒中.pptVIP

围术期脑卒中的危险因素 徐州医学院附属医院麻醉科 王志萍 教授 生命保护神 现状 高危、高强度、高风险 手术 外科去病 麻醉保命 内涵 生存质量 皮肉之苦 慢性疼痛 认识 手术有大小 麻醉无巨细 生命安全是麻醉永恒的主题 1%疏忽100%伤害 死于脑卒中的世界名人们 脑卒中的后果 世界脑卒中日 6月24日 脑卒中 急性起病 迅速出现 持续24小时以上 局限性或弥漫性脑功能缺失（脑血管性事件） —— 围术期严重的并发症之一 —— 具有较高的病死率和致残率 低灌注机制 血流缓慢和血流停滞 术后第1天约45%，术后第2天约55% 围术期避免血压较低 高血压患者维持适当高血压水平 栓塞机制 早期栓塞：低灌注使血流缓慢和血流停滞引起灌注区血栓形成及形成的微栓子(气体、血栓和脂肪) 迟发性栓塞：术后心房纤颤、心肌需氧量和氧供应不平衡以及凝血功能紊乱导致的心肌梗死 动脉栓塞：动脉硬化斑块脱落或心腔内血栓脱落进入动脉血流造成相应区域栓塞 静脉栓塞：静脉系统产生的血栓，也可以经潜在未闭的心房卵圆孔进入动脉系统造成动脉栓塞 血液学机制 遗传性高凝血倾向患者 全麻、脱水、卧床、制动、凝血机制改变 围术期停止使用抗血小板药或抗凝药 围术期脑卒中的危险因素 术前危险因素 术中危险因素 术后危险因素 高血压和年龄 最危险因素 高龄高血压 ≥65岁（65岁） 8倍 血压水平 SBP 10 mmHg 49% ≥160mmHg 5倍 脑出血 DBP 5mmHg 46% ≥95 mmHg 3倍 脑缺血 吸烟与酗酒 独立危险因素 吸烟量 40支（10支）/天 2倍 缺血性脑卒中 饮酒量 出血性卒中，适量饮酒对心脑血管有保护(男性 每天乙醇含量30g、啤酒640ml、葡萄酒200ml) Anesthesiology, 2009 ，110（2）：231-238 糖尿病与高血脂症 动脉粥样硬化， 4-10倍 脑动脉管腔狭窄，脆性增加 血液成分改变 红细胞聚集性增高、膜流动性和变形性降低、血小板聚集性增高、加重微循环障碍 糖尿病第一死因冠心病，次要死因脑卒中 胆固醇(1.03 mmol/L) 致死缺血性脑卒中增加11% 高密度脂蛋白1.68mmol/L(≥1.68mmol/L) 6倍 心脏病 风心病、冠心病、心律失常（房颤栓子脱落） 、心衰（射血分数＜40%） 肥胖与超重：独立危险因素， 1.4倍 肥胖性血管病 高血压、内皮紊乱、静脉血栓 代谢性心血管病 代谢综合征、II型糖尿病、血脂紊乱 血液流变学紊乱：脑血流下降 全血黏度增加 红细胞比积和纤维蛋白原水平增高 血小板聚集性增高 抗血小板药物或抗血栓治疗 术前抗凝治疗突然中断 其他：肾功能不全、COPD、外周血管疾病、TIA 手术类型 Selim,N Engl J Med 2007;356:706-13 麻醉方法及麻醉药物 全麻复合硬膜外麻醉 手术应激血管内皮损伤、血 小板活化、血液高凝状态明显减轻 局麻 较全麻可能有较轻的围术期并发症 手术持续时间 血压剧烈波动 术中急剧低血压和高血压 术前控制不佳 低血压骤降且持续时间较长 栓塞 气栓 主动脉、腔静脉置管、注药或心内操作 脱落 粥样斑块、组织碎片、脂粒、血栓 颗粒栓塞 硅胶管或聚乙烯管道 癌栓 肿瘤碎块脱落 心力衰竭、低射血分数、心肌梗死、心律失常（房颤）、脱水、失血、高血糖等是术后诱发脑卒中的主要危险因素，内镜术后气栓 血管内介入术后、心肺搭桥术血栓 矫形术后脂肪栓 术后深静脉栓塞的反常栓塞 颈部处理所致颅外颈动脉或椎动脉的分离 诱导或手术时的高血压 颅外颈内动脉或椎动脉粥样硬化斑块的移除操作 围术期脑卒中的预防措施 脑卒中的预防 充分术前准备 心电图、彩超，消除危险因素 提高手术麻醉的耐受性 合并冠心病、房颤、高血压患者积极治疗，调控最佳血压、心肺功能 预防为主 抗凝（阿司匹林）、控制高血压和动脉粥样硬化、控制血糖和血脂 麻醉过程脑卒中的预防 选择合适的麻醉药 维持适宜的麻醉深度 保持血流动力学稳定 防止缺氧和二氧化碳蓄积 积极的脑保护干预 良好的术后镇痛 鼓励患者尽早下床活动 麻醉诱导期 气管插管反应 — 适宜的麻醉深度