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危重症营养与代谢支持 河北医科大学第二医院 马玉腾 临床营养支持（clinical nutrition support）已成为临床治疗中，尤其是危重病治疗中不可缺少的措施。 临床营养支持的目的 第一章 危重病人营养、代谢支持的基本理论 危重病人营养、代谢支持的研究现状 因营养摄入不足或需求增加等现象而导致营养不良 1．当机体患病时，尤其是危重病人，常因创伤、感染等因素，使机体处于应激状态，表现为基础代谢率明显升高，蛋白质分解代谢增加； 2．某些疾病本身所伴随的胃肠功能紊乱和有关的诊断、治疗手段(如禁食、胃肠减压等)影响到病人的营养摄入。 一、?代谢支持的基本原则 代谢支持：按照高代谢的特点补充营养物。 总的原则： 1.增加能量总供给，通常为普通人的1.5倍。 2.提高氮与非氮能量的摄入比 通常由1：150提高到1：200 保障氮源的前提下，尽量增加糖和脂肪的摄入量，使蛋白、脂肪和糖的比例大致为3：3：4。 3.尽可能通过胃肠道摄入营养。 代谢干预：针对高代谢的不同环节进行代谢干预。 二、?营养支持小组的目的、规则及 程序 1.??营养支持小组的目的： ⑴预测、发现营养不良的患者 ⑵对患者进行正确的营养评定 ⑶提供安全有效的营养支持。 2.规则和程序： ⑴制定和解析营养评定的标准、技术 ⑵营养支持危险因素分析 ⑶肠内、肠外营养支持适应症的判定 ⑷计算患者营养需要量 ⑸制定肠内营养常规 ⑹计划导管放置和导管更换程序 ⑺中心静脉导管的护理 ⑻掌握TPN开始、中断和结束的指征 ⑼执行脂肪乳输注常规 ⑽实施TPN配制标准 ⑾使用TPN时发热的检查程序 ⑿监测各项参数⒀指导TPN、TEN家庭用常 规。 [危重病人营养、代谢变化特点] 一、蛋白质-能量代谢异常 1.对饥饿的适应反应：由于禁食、胃肠道创伤或手术，机体不能进食而处于饥饿状态。禁食的最初24h，循环中的葡萄糖、脂肪酸、甘油三酯及糖原，均可用来做燃料。但这些贮存物质的总量不足一日所需。脂肪可转化成三酸甘油酯，后者又能被分解成脂肪酸和酮体，但机体某些组织如脑等，仅能利用葡萄糖供能，又由于动物不能将脂肪酸转化成葡萄糖，故只有分解肌肉产生氨基酸，通过糖异生作用供能，这对没有蛋白质贮存的机体来说，禁食时将有大量的蛋白质丢失。 饥饿时的代谢变化 1.内分泌及代谢变化 饥饿 血糖 胰岛素 糖原分解 糖生成 胰高血糖素 儿茶酚胺 糖异生 + + _ 蛋白质分解 长期 _ 脂肪水解供能 2.?????? 机体的应激反应：感染、创伤和机体应激状态下，能量的需要和蛋白的丢失进一步增加。病人烧伤面积超过40%，则机体基础代谢率增加一倍，败血症患者则增加一倍半，健康成人每日从尿中流失的氮约为12g，创伤和败血症时增加50-100%。因此，重症病人在没有外源性含氮物质的补充下，每天至少需分解600g肌肉组织，以释放氨基酸，供生命所需。在上述过程中，神经内分泌系统起着重要的调节作用。 体内蛋白质水平下降可导致以下结果： ①影响组织修复及创口愈合 ②机体免疫功能下降，加重感染 ③损害脏器功能，严重的蛋白质缺乏足以使病人 致命。 蛋白质能量缺乏(PEM) 体重下降 虚弱 低蛋白血症 水肿