小细胞肺癌的诊治共识.pptVIP

小细胞肺癌（SCLC） 约占所有新发病肺癌总数的15%~20%。美国SEER 数据库流行病学调查显示在过去的30 年中，小细胞肺癌的年发病率呈下降趋势，约90% 以上的小细胞肺癌患者有吸烟史，且发病风险与吸烟的持续时间及强度相关。小细胞肺癌是一种高度侵袭性疾病，具有不良预后，据统计不治疗的患者平均生存期仅2~4 个月。 和其他癌症治疗相同，小细胞肺癌的治疗也秉承分期治疗的原则。手术仅适用于早期患者，能实施手术的患者仅占全部患者的5%，因此化疗、放疗仍是小细胞肺癌治疗的主要策略。近年来胸部放疗提高局限期小细胞肺癌患者的3 年生存率约5%，减少胸部复发风险约25%，而预防性脑照射（PCI）的治疗也进一步改善了SCLC 的临床预后。而对于广泛期小细胞肺癌，尽管新药的不断涌现，治疗的缓解率不断提高，但是对患者生存期的改善极为有限。据统计，局限期和广泛期小细胞肺癌5 年生存率仍仅为10% 和2%。 一、 局限期小细胞肺癌的治疗 小细胞肺癌对无论单药或者联合化疗方案均较敏感。最常用的初始化疗方案为依托泊苷联合顺铂（EP） 方案。在局限期小细胞肺癌的治疗中，因EP 方案良好的安全性和远期生存，从而取代了以蒽环类为基础的化疗方案。目前EP方案联合同步胸部放疗为局限期小细胞肺癌患者的标准治疗，其长期生存与放疗开始时间相关，多认为化疗同时或1~2 周期后即开始胸部放疗优于序贯放疗。经标准的肿瘤分期检查确定为Ⅰ（T1~2，N0） 的小细胞肺癌患者可以接受手术治疗，但据统计能接受手术的早期小细胞肺癌患者不到5%。 （一） 手术 手术在小细胞肺癌治疗中地位的下降源于1976 年和1994 年报道的两个随机试验的阴性结果，这两个试验均没有显示单独手术治疗或手术联合胸部放疗（TRT） 与单独放疗相比有任何的生存获益。而近年来的多项研究显示，包括外科治疗的多学科治疗能够改善患者的生存期。所以，目前认为经过标准的分期评估（包括胸部和上腹部CT、骨扫描、脑显像，有条件可行PET-CT） 确定为临床Ⅰ期（T1~2，N0） 的小细胞肺癌患者可行外科切除术。NCCN 指南推荐在手术前，患者应接受纵隔镜检查、其他外科检查或内镜的纵隔分期来排除隐蔽的淋巴结转移。如果内镜淋巴结活检为阳性，不需再行纵隔分期。接受完全切除的患者（最好是两侧纵隔淋巴结切除或取样的叶切除术） 应该给予术后辅助化疗。没有淋巴结转移的患者术后行化疗，但淋巴结阳性的患者推荐术后同步化疗和纵隔放疗。因为PCI能改善完全缓解的小细胞肺癌患者的无疾病生存期及总生存期，完全切除术后的患者应在辅助治疗后给予PCI。 （二） 化放疗 既往局限期小细胞肺癌的治疗仅仅为化学治疗，随之而来的是高达75%~90% 的胸部复发率，在1992 年，一项荟萃分析评价了胸部放疗的加入是否能够延长局限期小细胞肺癌患者的生存期，研究共纳入了13 项随机临床研究，共2410例患者，结果显示，化放疗组的死亡相对危险度为0.86（95%CI 0.78~0.94；P=0.0001），死亡率下降14%，3 年的绝对生存获益为5.4%（8.9% vs 14.3%）。此后有多项临床试验证实了化疗与放疗采取同步或交替的方案可以获得显著的生存获益。Warde 和Payne 的另一项荟萃分析也显示了同样的结果，化放疗较化疗有明显的生存获益，2 年的获益率为5.4%。基于上述研究结果，局限期小细胞肺癌化疗联合放疗的治疗标准被确立。尽管如此，局限期小细胞肺癌患者仅有20% 可能被治愈，平均中位生存期仅20 个月，提示现行的治疗方式尚需改进。目前局限期小细胞肺癌的研究包括新药联合方案（如IP 方案） 联合放疗的研究、最佳的放疗时间、分割方式、靶体积及放疗剂量成为研究的焦点。 多项荟萃分析显示，早期同步胸部放疗与延迟胸部放疗相比有一定的生存优势，特别是与顺铂为基础的化疗方案联合。一项纳入7 项临床试验的荟萃分析显示，接受早期放疗且放疗总治疗时间在30 天内的患者有显著的5 年生存获益。另一项荟萃分析发现，与初始化疗后30 天完成胸部放疗的患者相比，初始化疗后30 天内完成胸部放疗的患者获得了显著的5 年生存获益。美国东部肿瘤协作组/ 放疗协作组（ECOG/RTOG） 比较了EP 方案联合每天1 次与每天2 次放疗的疗效，这项试验采用同步化放疗方法治疗412 例局限期SCLC 患者，放疗总剂量为45Gy，分别给予每天2 次，共3 周，或每天1 次，共5 周。每天放疗2 次组显示出更好的生存获益，但3~4 级食管炎发生率更高。每天两次组和每天一次组的中位生存期分别为23 个月和19 个月（P=0.04）。5 年生存率分别为26% 和16%。对于局限期小细胞肺癌患者，NCCN 指南