侵袭性肺真菌病的中医证型临床分析-clinical analysis of tcm syndromes of invasive pulmonary mycosis.docxVIP

引言侵袭性肺真菌病（Invasive pulmonary fungal disease）指真菌直接侵犯(非寄生、 过敏或毒素中毒)肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。近年 来，随着医疗技术的发展，广谱抗生素、器官移植、免疫抑制剂及生命支持系统的应 用，以及获得性免疫缺陷综合征（AIDS）在全球的流行，致使人体内正常菌群失调， 机体免疫功能降低，诱发或促进真菌在体内过度生长繁殖而致病。美国国家医院感染 监测中心资料显示，20 世纪 90 年代住院患者深部真菌感染率为 80 年代的 1.9 倍[1]。 深部真菌感染中，肺部真菌感染居所有内脏真菌感染首位，占院内获得性肺炎的 10%～15%[2]。在中华医学会第十一次全国呼吸病学年会上，刘又宁教授指出我国真 菌病致病菌前四位依次是曲霉菌、念珠菌、隐球菌及肺孢子菌，分别占 36.8%、33.9%、 15.6%、4.37%，且近十年来侵袭性肺真菌病致病原未出现明显变化。侵袭性肺真菌病分为原发性和继发性，原发性侵袭性肺真菌病以社区获得为主， 多发生于居住在阴暗潮湿等适宜真菌生长环境中的人群，可侵袭免疫功能正常的宿 主，呼吸道内定植某些正常菌群，当超过一定的浓度则易患侵袭性肺真菌病；继发性 侵袭性肺真菌病大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的高危因素。侵袭性肺真菌病的患者多为免疫缺陷患者，最常见的危险因素包括广谱抗生素的 使用、中心静脉导管的使用、胃肠外营养治疗、ICU患者接受肾脏替代治疗、中性粒 细胞减少、使用植入式假体以及接受免疫抑制治疗（包括糖皮质激素、化疗药物和免 疫调节剂）[3-8]。孙雪峰等[9]报告侵袭性肺部真菌感染（IPFI）在恶性血液病中的总发 病率为2.9％，急性髓系白血病（AML）的IPFI发病率最高，约4.6%。潘平生等[10]的 临床资料观察中恶性肿瘤化疗患者医院真菌感染率为3.1％，真菌感染发生在呼吸道 占60.3％。张九进[11]的临床分析中指出使用2种、3种、4种、5种以上抗生素的下呼吸 道真菌感染构成比分别为4.17%、10.42%、22.92%、62.5%，使用抗生素的种类越多， 发生院内下呼吸道真菌感染的风险越高。使用抗生素7 d、7～14 d、14 d的下呼吸 道真菌感染构成比分别为10.42%、25%、64.58%，使用抗生素时间越长，发生院内下 呼吸道真菌感染的风险越高。鉴于所选病例及临床的实际情况，本研究主要从高龄（≥ 65岁）、长期使用广谱抗生素、长期使用糖皮质激素、血浆白蛋白偏低四个方面探索 与中医证型的关系。中医学没有侵袭性肺真菌病的病名，但根据患者基础疾病及临床表现，该病可归属于中医学“咳嗽”、“虚劳”、“肺胀”、“肺痿”等范畴。有危险因素的侵袭性肺真菌 病的患者多为老年人，年老脏腑功能衰退，精气神渐衰，正气不足；久病精气耗损， 体虚易感。自身免疫病、AIDS 以及粒细胞缺乏等先后天免疫缺陷，造成体质虚弱， 正气不足，易并发侵袭性肺真菌病。外伤、手术、烧伤等因素直接破坏人体的防御屏 障及肺部的黏膜屏障，造成正气大伤，或发生应激性溃疡，体表或胃肠道定植的真菌 趁此经血行感染，邪气入里，直中脏腑，也是诱发侵袭性肺真菌病的重要原因。因此，有危险因素的侵袭性肺真菌病的基本病机是本虚标实，并以正气虚为主。 脾虚失于运化，津液内停，聚而成痰，痰亦为脾虚的病理产物。所以治疗上应以扶正 为主，兼以祛邪，从而从根本上预防和治疗侵袭性肺真菌病。近年来众多学者侧重于 侵袭性肺真菌病中医辨证分型的研究，而其中医辨证与危险因素又有何联系？本研究 将试探性地进行这方面的归纳与分析。临床研究1 临床资料1.1 研究对象回顾性分析 2008.3～2011.3 山东中医药大学第一附属医院住院患者符合纳入标 准且资料完整的侵袭性肺真菌病病例 61 例，其中男性 32 例，女性 29 例，年龄最小为 27 岁，最大为 89 岁，平均年龄 61.85±12.81 岁。其中来源于肺病科 23 例，血液病科 12 例，风湿免疫科 10 例，肾病科 6 例，内分泌科 5 例，急诊科 2 例，肿瘤科 2例，周围血管病科 1 例。1.2 入选标准1.2.1西医诊断标准 侵袭性肺真菌病的分级诊断：①确诊(proven)：符合宿主发病危险因素≥1 项、全身或胸部症状体征、影像学特征，并有肺组织病理学和(或)微生物学证据。②临床 诊断(probable):符合宿主发病危险因素≥1 项、全身或胸部症状体征、影像学特征 以及微生物检查一项。③拟诊(possible)：符合宿主发病危险因素≥1 项、全身或胸 部症状体征以及影像学特征。因此，侵袭性肺真菌病必须是病原学及组织病理学证据 同时存在才可确诊，但因病人病情、自身条件、实验室条件、活组织获取困难及家属 配合程度等多方面的限