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辅助检查： CT： 6月17日 CT示：左侧多发性肋骨骨折 辅助检查： 血气分析： 6月17日晚反复复查血气分析显示血红蛋白进行性下降，予输注红细胞悬液6U，血浆1175ml，冷沉淀8.75U，复查头颅+胸部+腹部CT显示：双侧胸腔积液加强明显增多 辅助检查： 血常规及生化检查： 辅助检查： 6月24日,腹部CT显示大量腹水 护理诊断 措施.评价 陈红霞 护理诊断 护理诊断 有深静脉血栓形成的危险 便秘 皮肤完整性受损 有再出血的危险 疼痛 体液不足 清理呼吸道无效 气体交换受损 体温升高 恐惧 自我形象紊乱 护理诊断、措施、评价 P1: I: O: 体液不足---与失血过多有关（6月17日） 迅速建立中心静脉与外周静脉通路 遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。 快速输入胶体、等渗盐水 密切监测中心静脉压、血压变化 预期目标：12小时内体液不足得到纠正 评价：6月18日08:00血压恢复至正常 护理诊断、措施、评价 P2: I: O: 清理呼吸道无效----与胸部创伤有关（6月17日） 密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果 保持呼吸道通畅，按需吸痰 病情允许时，抬高床头 给予雾化吸入Bid，以及化痰药物氨溴索q8h运用 患者清醒鼓励患者进行有效咳嗽 预期目标：有效咳嗽 评价： 6月18日患者能有效咳嗽，掌握方法 护理诊断、措施、评价 P3: I: O: 气体交换受损----与肺挫伤有关（6月17日） 予双鼻塞吸氧，必要时予面罩吸氧 及时吸出痰液，保持呼吸道通畅 密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化 指导病人练习有效咳嗽方法 指导患者使用腹式呼吸及缩唇呼吸 预期目标：显示有效的咳嗽、呼吸平稳、血氧饱和度正常 评价：患者目前生命体征平稳，SPO2正常 护理诊断、措施、评价 P4: I: O: 皮肤完整性受损---与外伤有关（6月17日） 受压部位给予减压贴应用 使用气垫床 保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触 加强营养 保持伤口清洁干燥，及时换药 预期目标：受损处皮肤愈合 评价：6月20日患者伤口愈合良好，无压疮 护理诊断、措施、评价 P5: I: O: 有再出血的危险---与血小板降低有关（6月17日） 给予输血输液 制动 密切观察全身皮肤黏膜情况及血压变化 动态监测血小板变化 预期目标：无再出血发生 评价：至转科前无再出血发生 护理诊断、措施、评价 P6: I: O: 疼痛---与外伤有关（6月17日） 遵医嘱予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等应用 积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛 保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激 进行护理操作时动作应轻柔 预期目标：镇痛评分3~4分 评价：患者安静 护理诊断、措施、评价 P7: I: O: 有深静脉血栓形成的危险---与骨折、制动有关（6月18日） 双下肢气压治疗 药物应用 被动肢体按摩 密切观察足背动脉搏动、末梢循环及皮肤温度 预期目标：无深静脉血栓形成 评价：患者转科前未发生深静脉血栓 护理诊断、措施、评价 P8: I: O: 便秘---与应激有关（6月18日） 遵医嘱予中药汤剂 予富含高纤维的流质 充足的水分，保持大便通畅 予环形按摩腹部 提供适宜的排便环境 预期目标：患者无便秘发生 评价：6月20日患者解大便一次 护理诊断、措施、评价 P9: I: O: 体温升高---与感染有关（6月20日） 遵医嘱予有效抗生素、甲强龙应用 予冰块冷敷大血管处、温水擦浴 Q4h测量体温，并及时报告医生 密切观察生命体征变化， 预期目标：体温降至正常范围 评价：6月21日体温（腋温）36.5℃-36.9 ℃ 护理诊断、措施、评价 P10: I: O: 恐惧、焦虑---与应激及预后有关 （6月21日） 避免在病人床边谈论病情 向病人讲解所处环境 适当给予镇静药物 在实施各项操作时要向患者解释操作目的， 缓解精神压力 取得家人支持 预期目标：病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况 评价：6月22日患者克服恐惧心理，积极配合治疗 护理诊断、措施、评价 P11: I: O: 自我形象紊乱（6月22日） 保护患者隐私 鼓励患者及家属正确对待形象改变 预期目标：能现实评价自己的情景 评价：患者在语言、行为上表现出自我接受 小结 目前患者意识清楚，呼吸，血压平稳，心率，体温，SPO2正常，在ICU继续治疗 敬请各位老师给予指导，不足之处给予补充，谢谢 互动话题 1、胸腔闭式引流的护理 2、失血性休克的5P征 3、肋骨骨折的临床表现 4、并发症 5、GLS评分 6、院感防护 讨论：体位？平卧？还是床头抬高？ 多发伤护理查房