月疑难病例讨论徐昆钦课件.pptxVIP

7月疑难病例讨论 Icu-1 病史介绍 患者杨某某，男，38岁，因“车祸伤后胸腹部剧烈疼痛不适2+小时”于7.16日17:12分由急诊科平车送入我科，来时生命体征：T:35.8度、P：101次/分、R25次/分、BP:测不出(65/42mmHg)、SPo2：93%。查体：发育正常，营养中等，体型偏瘦，表情淡漠，神志清楚，无烦躁，查体欠合作，全身皮肤及软组织擦伤，双瞳等大等圆约3mm，光反射灵敏；双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音；心律齐，复软，压痛，无明显肌紧张、反跳痛；四肢肢端冰凉，皮肤湿冷，四肢肌张力不高，肌力查体欠合作，生理反射存在，病理征未引出。辅助检查回示急诊床旁彩超提示：脾脏声像图，不排除脾脏挫裂伤可能左肾上份回声实质欠均匀、左肾积水、腹腔积液，胸腔彩超未见明显积液。输血或术前检查：乙肝病毒表面抗原及乙肝病毒核心抗体阳性凝血功能：凝血酶原时间(32.1s)、国际标准化比数（2.47INR）、凝血酶时间（24s）、纤维蛋白原（0.60g/l）、部分凝血酶时间（大于180s）纤维蛋白原降解产物（519?g/ml）血常规：白细胞计数：16.03 10~9/L 、 红细胞计数:2.54 10~9/L、血红蛋白：74g/L、红细胞压积：23.7%、单核细胞百分比：2.6%、中性粒细胞计数11.37 10~9/L动脉血气分析：PCO2:16mmHg、PO2：179mmHg、乳酸：4.5mmol/L生化、心肌酶学：总蛋白：33.8g/l、白蛋白：20.8g/l球蛋白：13.0g/l血糖：19.14mmol/l、钾：3.23mmol/l、氯：112.5mmol/l、钙：1.87mmol/l、超敏肌钙蛋白：2.627ng/l肌红蛋白：400.98ng/l、CK-MB活性测定：50U/L、乳酸脱氢酶：268U/L护理文件书写记录内容17：12 病员因“车祸伤、失血性休克”由急诊科平车送入我科，来时呼之稍能点头示意，双瞳等大等圆约3mm，对光反射灵敏，自述胸腹部压痛明显，右膝处有约4cm*4cm的撕裂伤，头部等其他地方未见明显外伤，病员四肢及皮肤湿冷，予以被盖加盖保暖，处中凹卧位，同时立即予以心电监护、鼻塞吸氧、建立两条静脉通道，遵医嘱快速补液治疗。17：13测病员血压为65/42mmHg,遵医嘱予以生理盐水250ml加去甲肾上腺素16mg从颈外静脉泵入，维持血压（达目标血压90/60mmHg），严密监测;同时电话预约急诊床旁彩超。17：15测血压为98/68mmHg，严密观察，准备深静脉置管用物;床旁急诊彩超提示：腹腔大量出血，立即电话通知肝胆外科、泌尿外科、胃肠外科医生会诊，同时行术前准备。17：30医生紧急行右锁骨下深静脉置管术成功，妥善固定，测cvp为2cmH2O; 病员呼之反应变差，表情淡漠，SPO2:80%左右，遵医嘱予以力月西4mg、万可松4mg静脉注射后，协助医生行床旁气管插管术成功，接呼吸机辅助呼吸，带机顺应。17：50遵医嘱抽血合血送检后，病员在多名医务人员的陪同下带齐抢救物品和药品，予以便携式呼吸机辅助呼吸，与手术室人员交接后送入手术室行全麻下“剖腹探查术”21: 40病员在手术室行手术过程中，出现心跳骤停，经手术室人员积极抢救于21:40判断临床死亡，手术室与太平间人员作尸体交接。术中情况18:05 病员急诊行脾切除+左肝外叶切除+肝静脉及腔静脉修补术。术中发现：腹腔可见不凝血约5000ml，脾脏上及脾门处横行裂口，深度分别约1.5cm、3cm，脾门血管断裂，活动性出血，左肝外叶挫裂伤，长约5cm，深约2.5cm，有活动性出血，肝链状韧带及肝包膜撕脱至第二肝门处并血肿形成，表面有渗血，膈肌广泛血肿，上腹及膈肌部广泛腹膜后血肿。术中输入红悬14U,鲜浆1200ml21: 40病员在手术室行手术过程中，出现心跳骤停，经手术室人员积极抢救于21:40判断临床死亡，手术室与太平间人员作尸体交接。死亡原因：腹腔多脏器出血、失血性休克 讨论：失血性休克病人抢救休克的概念各种强烈致病因素作用于机，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以致重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程急性的综合症失血性休克（低血容量性休克）：常见于肝、脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，食管、胃底静脉曲张破裂出血，通常迅速失血超过全身20%约800ml时即出现休克，如出血速度慢，在数天虽失血1000ml，也不一定发生休克。失血性休克的休克指数休克指数=脉搏/收缩压，表示血容量状况0.5为正常=1为轻度休克，失血量：20%-30%1为休克1.5为严重休克，失血量：30%-50%2为重度休克，失血量 50%（该病员１７：５０时脉搏１４６/收缩压52（/28）接近3）失血性休克的主要表现（宏观）全身有效循环血流量减少微循环出现障碍重要