冠心病规范化治疗下.doc

进步。 5．左室功能不良 I级 ①对左主干明显狭窄的左室功能不良患者，应当施行CJLELG手术； ②对等同左主干病变，亦即左前降支(LAD)近段及左回旋文近段明显狭窄(等于或超过70％)的左室功能不良患者，应当施行CABG手术； ③LAD近段狭窄，并有2—3支病变的左室功能不良患者，应当施行CABG手术。 H a级 无上述冠状动脉病变，但有明显可再血管化治疗的、具有收缩功能的存活心肌，此类左室功能不佳的患者可以接受CABG手术。 m级 对没有间断缺血证据，且无明显可再血管化治疗的存活心肌的患者，不应进行CABG手术。 越来越多的证据表明，在严重多支血管病变的患者中，因存活的冬眠心肌引起的慢性左室功能不全并不鲜见。而且，临床观察提示，对适当的病人实施CABG手术，能够稳定甚至改善左室功能。如患者有间断缺血，同时左室功能不佳，但没有或仅有轻微的心力衰竭，手术尤为适合。另一方面，如果病人有明显心力衰竭的症状、体征，而心绞痛轻微，则需要客观证据证实冬眠心肌的存在，方可决定手术。应有证据提示，有相当面积的存活心肌可能从再血管化治疗中受益，向这些区域供血的冠状动脉分支应有相当的口径，位置适宜，以保证其成为CAl5G手术的靶血管。 手术可提高左室功能不良患者生存率的论断来自随机试验，这些试验指出，与药物治疗相比，对左主干、三文、双支病变及左心室平均功能不良的累及LAD近段的患者施行手术，可获得更高的存活几率。尽管这些随机试验中，并未人选大量LVEF值低于30％的病人，但此后的观察资料表明，尽管这些患者CABG术后早期的风险较高，但可获得更好的远期生存几率，从而支持了上述观点。 6．致死性室性心律失常 I级 ①对于由左主干狭窄引起致死性室性心律失常的患者，应当施行CABG手术； ②对于由3支病变引起致死性室性心律失常的患者，应当施行CABG手术。 H a级 ①1—2支冠状动脉病变引发致死性室性心律失常，且病变可通过旁路移植解除，有理由实施CAE5G手术(如心律失常导致心源性淬死并转复成功，或表现为持续性室性心动过速，则该指征升级为I级)； ②LAD近段病变引发致死性室性心律失常，且病变可通过旁路移植解除，有理由实施CABG手术(如心律失常导致心源性淬死并转复成功，或表现为持续性室性心动过速，则该指征升级为I级)。 皿级 由疲痕形成引起的室性心律失常，或无缺血证据时，不推荐进行CABG手术。 通过对院外心源性淬死幸存者的观察，以及在电生理研究中对可诱发室性心动过速或室颤患者的观察，已经证实CAl3G手术可使室性心律失常患者受益。一般来说，CABG手术对减少心室纤颤的发生较室性心动过速更为有效，这是因为在机制上，后者常源于心内膜处瘫痕发放的冲动，而并非缺血。 对有严重冠状动脉病变，可通过手术解决的心跳骤停患者，C刘阳手术能抑制心律失常的发生，减少继发的心跳骤停，从而获得满意的远期疗效。当有证据表明心律失常因缺血而起，例如可通过运动诱发，手术治疗尤为有效。但由于冠状动脉再血管化并不能消除所有室性心律失常的诱发因素，有必要在术中同时植入心内除颤装置(1CD)。同理，如在CABG术后仍可诱发心律失常，或临床发现室性心动过速复发，也需要植入I凹。 7．PCI失败后的CABG手术 I级 ①PCI失败后，仍有现存的缺血，手术；或威胁较大范围心肌的阻塞，应当施行CABG ②PCI失败后，血流动力学受到损害，应当施行CAl5G手术。 H a级 ①PCI失败后，在关键的解剖位置留有异物，有理由实施CABG手术； ②对于存在凝血系统疾患，且末接受过开胸手术的患者，P口失败后存在血流动力学异常时，CABG手术仍是有益的。 H b级 对于存在凝血系统疾患，且既往曾接受开胸手术的患者，PCI失败后存在血流动力学异常时，仍可考虑进行CAl3G手术。 m级 ①PCI后并无缺血时，不推荐进行CABG手术； ②PCI后，因目标血管解剖特性或无再流状态而无法再血管化时手术。不推荐施行CABG P赚失败后，决定是否急诊CABG手术颇为复杂。如果介入手段已无法补救，常已出现急性缺血或心肌梗死，介入心脏病医师必须与心外科会诊医师共同协商决定。重要的考虑因素包括操作失败的机制，外科矫正异常情况的可能性，受到威胁的心肌范围，以及患者的总体临床状况。与急性血管闭塞相比，先兆血管闭塞尤其具有挑战性，内科医师必须在继续介入操作、挽救病变血管与转为手术治疗之间作出选择。影响手术疗效的因素包括左室功能不全、高龄及既往心肌梗死病史等患者因素，以及病变的复杂程度、多支血