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　　240例鼻内镜下慢性鼻 【摘要】 目的 总结鼻内镜鼻窦炎鼻息肉手术的疗效以及相关影响因素。方法 回顾性总结240例慢性鼻窦炎鼻息肉患者(Ⅰ型1期14例，2期26例，3期30例，Ⅱ型1期50例，2期90例，3期10例，Ⅲ型20例)的临床资料。结果 240例内镜鼻窦手术中，术后并发症60例，其中鼻腔粘连42例，鼻中隔穿孔2例。术中出血量20～400ml，平均48ml。总治愈率为84.60%，其中Ⅰ型治愈率为50.00%～94.00%， Ⅱ型治愈率为30.00%～84.00%，Ⅲ型治愈率为70.80%。经χ2检验，三型之间治愈率差异有显著性。结论 正确的手术操作、术后规范化换药以及适当激素的使用可提高鼻内镜术后疗效。 【关键词】 鼻窦炎;鼻息肉;内镜治疗 　鼻内镜手术已成为治疗慢性鼻窦炎与鼻息肉的常规手术。鼻内镜手术后疗效国内外报道普遍在80%～95%左右[1] 。本文对2008～2010年完成随访的240例慢性鼻窦炎及鼻息肉的内镜手术病例进行临床分析，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 　　240例慢性鼻窦炎鼻息肉患者中。男130例，女110例;年龄16～68岁，平均42岁。按照海口会议标准[2]，Ⅰ型1期14例，2期26例，3期30例，Ⅱ型1期50例，2期90例，3期10例，Ⅲ型20例。。有1次手术史者4例。头痛140例，鼻塞230例，脓性鼻涕或回吸痰多210例，嗅觉减退130例。所有病例术前常规进行冠状位CT与鼻窦内镜检查。全部患者术前常规行鼻窦冠状位和(或)轴位CT扫描及鼻内镜检查，部分经下鼻道穿刺行上颌窦内镜检查，以明确上颌窦病变的性质和程度。鼻息肉患者人院即开始口服强的松30 mg，每日1次，连续服用1周后手术。术后常规应用雷诺考特气雾剂喷鼻至术后1～3个月。 　　1.2 手术方法 　　麻醉：气管插管全身麻醉2例，其余238例均采用局部麻醉。鼻腔黏膜用1%丁卡因肾上腺素(每20 ml丁卡因中加6ml 1‰ 肾上腺素)棉片分3次麻醉[3]，在鼻丘、钩突基部、蝶腭孔、中鼻甲后端、上颌窦自然开口周围黏膜下注射1%利多卡因局部麻醉。部分病例术中进行心电监测。手术应用esserklinger 技术。术后常规填塞REF400406(估计鼻腔前后径较小者可选用REF400402)型号的MEROCEL，顺其长度剪成前宽后窄的3块，表面用红霉素软膏涂抹。对上颌窦内病变较重的患者采用经上颌窦自然开口和下鼻道开窗双径路手术原则进行处理。同期行鼻中隔矫正术118例，其中鼻中隔黏膜下切除术34例，鼻中隔成形术84例。对伴有下鼻甲肥大者同期行下鼻甲烧灼术或部分切除术68例。术后随访9～24个月，平均13个月。 　　2 结 果 　　240例内镜鼻窦手术中，术后并发症60例，其中鼻腔粘连42例，鼻中隔穿孔2例。术中出血量20～400 ml，平均45 ml。术后上颌窦造口狭窄或闭锁10例。手术疗效按海口标准进行评定。240例内镜鼻窦手术疗效，见表1。经χ2检验，三型之间治愈率差异有显著性。表1 240例内镜鼻窦手术疗效 　　3 讨 论 　　3.1 麻醉方式的选择 　　目前在国内，局部麻醉仍然是内镜鼻窦手术的主要麻醉方式[4]。麻醉效果较差者主要是复发性和伴筛窦骨质增生的病例。对患有高血压、术中估计出血较多者控制性降压麻醉有助于减少出血[5]。体会，局部麻醉与麻醉技术本身有很大关系。手术前应消除患者的恐怖思想。麻醉时应特别注意将棉片放人筛顶、中鼻道、蝶腭孔、嗅裂。对麻醉效果差的病例，往往是棉片放置方法不当。黏膜表面麻醉后，在鼻丘、钩突基部、蝶腭孔、中鼻甲后端、上颌窦自然开口周围黏膜下注射利多卡因同样重要。注射时尽量将药物注入黏膜下，防止流人咽部引起患者恶心感。体会，在麻醉过程中即使少量麻药流人咽部，也会影响患者的配合。对部分疼痛敏感、情绪不稳定的患者，术中辅以强化麻醉(度冷丁50～100 mg加氟哌啶2.5～5.0 mg)能提高麻醉效果。部分心脑血管患者，加用强化麻醉者常规心电监护不但安全，也有利于消除患者的畏惧心理[6]。 　　3.2 术中关键点 　　钩突的切除是关键之一。体会钩突完整顺利切除者，出血少，往后操作一般比较顺利。上颌窦开口的处理是影响术后效果的重要因素。首先要正确识别上颌窦口。本组采用以下方法识别：弯头吸引管边探查边吸引;用吸引器探头推压上颌窦内壁黏膜，可见从窦口流出脓性分泌物或见到气泡产生;清理窦口估计位置的残存黏膜与骨片。有时切除钩突后下缘黏膜留存过多，此处黏膜特别是肥厚水肿黏膜容易向上漂浮，甚至卷入上颌窦口从而阻塞。此外钩突尾端残余骨片常下陷外移阻塞窦口;如仍然难以识别，从下鼻道穿刺注入生理盐水，见到中鼻道有液体流出即为上颌窦口;有时需要定位是否有副口，从副口处理;或者用反向切钳，在窦口估计位置探查后直接刺穿