2012年急性心肌梗死诊断与治疗进展.pptVIP

根据范围大小对梗死灶分类 显微镜下梗死（局灶性坏死） 小面积梗死（左心室的10％） 中面积梗死（左心室的10～30％） 大面积梗死（左心室的30％） 不典型AMI 心电图 正常ECG：见于1~6%的AMI 微梗死：T1＞TII.III TavL＜TavF，TavL倒置（冠状T）并有动态变化。 侧壁：RV5、V6显著减小； 下壁：II、III、avF呈rS型，r波直线上下 后壁：V1、V2出现R波增高； 前壁：V1?V5无Q波，R波V1V2V3, 而V3V4 左主干：8+2 ST段抬高avR+（＞）V1ST ，V4-6、II、III、avF，I、avL ST段压低 乳头肌：前外侧为I\avL\V4-6、后内侧为II\III\avF\V1-4 ， J点轻度压低，ST弓背向上,T波直立； J点显著压低，ST凹面向上,T波直立 多见于断裂；U波倒置，T-U下移 参考心电图上正后壁心急梗死，根据心脏磁共振（CMR）成像技术定位的结果，提出了新的定位诊断术语。 CMR研究提示，V1和 V2导联异常增高的R波（等同于Q波）说明心肌梗死位于LV侧壁，而I和aVL（但不包括V6）上的异常Q波表示中－前壁心肌梗死。 因而，心电图上的“后壁”和“高侧壁心梗”在解剖上应分别是“侧壁心梗”和“中－前壁心梗”。 消化道出血、病毒感染、低氧性心肌损伤 心衰、心动过速、血流动力学损害(如休克)；肺栓塞、慢性肾功能不全 心脏创伤和心肌毒性物质 机械损伤，如射频消融、植入式复律除颤器放电、心脏点转复 极度劳损、烧伤、浸润性疾病、急性神经系统疾病。 危险评估 对个人危险性的评估是一个动态过程，应随临床状况及时更新。 危险分层 危险分层中用来评估远期死亡或心肌梗死的预测因素应包括：1.临床指标（年龄、心率、血压、Killip分级、糖尿病、心肌梗死或冠心病史）2.心电图（ST段压低），实验室检查（cTn、肾小球滤过率/血清肌酐清除率、胱抑素C、 B型脑钠肽前体N末端、脑钠肽前体和C反应蛋白）3.影像学检查结果（射血分数低、左主干病变、3支病变）5.危险积分结果（Ⅰ；B）。 GRACE评分 对初期和后期的危险评估应使用确立的危险积分评估法（如GRACE）（Ⅰ；B）。 CRUSADE评分-出血风险新评分 以往并没有应用出血评分系统，但可以看到缺血性事件的数量在某一个直接抑制点达到极限，因缺血性事件达到极限而增加抗凝治疗将可能导致出血增加，而同时缺血事件也并没有减少，所以在这种情况下，必须非常小心，不能增加出血事件尤其是脑出血和中风的患者。 出血是NSTE-ACS患者首要评估的不良事件之一，其发生率与患者远期预后呈正相关，降低院内出血发生率也是临床医生的首要任务之一。 指南推荐2011 ESC\ACCF\AHA\2012中国 NSTE-ACS治疗指南 采用CRUSADE评分评估患者远期预后和出血风险（ⅠB） 该评分项目是来自于CRUSADE队列注册研究结果，通过对71 277例患者的基线资料和出血事件相关性分析得出此评分，并在17 857例患者中得到了有效验证。与GRACE评分和TIMI评分相比，CRUSADE评分兼具两者的准确性与易操控性。 CRUSADE风险评分分级 风险 N 最低分 最高分 出血率 很低 19,486 1 20 3.1% 低 12,545 21 30 5.5% 中度 11,530 31 40 8.6% 高 10,961 41 50 11.9 % 很高 15,210 51 91 19.5% Circulation.2009;119:1873-1882 CRUSADE评分 这是一个非常重要而又简单明了的评分系统，该系统要求输入如性别、年龄、心率等变量，得出较高的CRUSADE分数代表了高出血风险，进一步提示需避免一些过度或过激的抗凝治疗，以及在高危患者中应用质子泵抑制剂（PPIs），需注意奥美拉唑不能与氯吡格雷合用。指南正式提出在高出血风险患者中建议使用PPI。 首选纤溶治疗 ● 早期就诊（出现症状≤3小时） ● 不能选择有创性治疗 导管室被占／没有导管室 难以建立血管通路 不能到达有经验的导管室 ● 不能及时行有创性治疗 转运时间或直接PC