第三方监管 和 与基层医院运行监管在新农合住院总额预付制度改革中的作用分析.ppt

江阴市第五人民医院 张富刚 随着我国医药卫生体制改革不断向纵深发展，我们江阴市建立和完善新农合支付制度，实行总额预付，形成医院参与医疗费用管理，卫生行政部门严格监管，专业保险公司经办，“经办、监管、服务相分离”的管理体制，有效的提升了保障水平，提升了新农合和医院的运行效益。创造了“政府组织推动，卫生行政部门的监管，专业保险公司经办”的江阴模式。在总额预付改革中，受到巨大影响的基层医院主动适应形势，加强内涵管理，达到了“百姓得实惠，政府得声誉，医院得发展”的成效，这一模式对于保障医疗卫生服务的公平性、可及性，维护公民的健康权益具有重大意义。 采取住院总额预付，按床日支付，按项目付费和按病种限额结算相结合的支付方式，与各医疗机构充分协商，签订总额预付协议，将“次均费用增长率”、“住院总人次”、“目录内费用比例”、“外转病人的费用总额”等指标的控制值与预付额度直接挂钩，促进医疗机构由被动接受管理转变为主动参与管理，通过医院专管员，太保业管中心，市合管办三级稽查，定期通报，运用“现代、便捷、有序”的信息化运作机制，确保新农合运行有序高效和医疗机构的健康发展。 2、支付方式改革前存在问题分析 控制医疗服务的数量和质量（含费用）的关键关节在医疗机构，合理使用医疗费用的关键机制就是要医疗机构承担既提供医疗服务，又控制医疗费用的双重职责。由于医疗机构对医疗服务存在过强的主控性，预付使用各种定额付费制度，按病种人数、疾病分类付费等。只要留有向外扩展的空间，医疗机构就会使服务数量的费用越做越大。加上公立医院、民营医院、个体诊所等在医疗市场上的无序之争、盲目发展、重复建设，形成了一定的生存和发展压力，使得有些医疗结构采取对策，千方百计的使农保资金使用最大化。医生本人也存在着过度医疗，高价多收的医疗行为，助长了医疗费用的过度增长。 3 、第三方监管在新农合总额预付制度改革中的作用 3.1“多层、精细、多样”的监管机制 实行以驻院专管员——新农合业管中心（专业保险公司）——市合管办三级稽查的制度，每月对检查中发现的问题下达整改通知书，医疗机构在接到通知限期整改，而涉及的违规基金全部充入新农合基金，检查结果与年终考核挂钩。 3第三方监管在新农合总额预付制度改革中的作用 3.1“多层、精细、多样”的监管机制 市合管办将运行情况下发到各医疗机构，医疗机构对不合理诊疗情况在10个工作日拿出合理解释，涉及不合理基金一律予以上缴。 3第三方监管在新农合总额预付制度改革中的作用 3.1“多层、精细、多样”的监管机制 定点单位、定点医师违规，视情节轻重暂停或取消定点单位或定点医师资格，对药品和高价器材严格监管，对不合理检查、治疗、住院和用药的，予以暂停结报。 3第三方监管在新农合总额预付制度改革中的作用 3.1“多层、精细、多样”的监管机制 采取住院总额预付，按床日支付，按项目付费和按病种限额结算相结合的支付方式，对各种付费方式起到了有效的互补作用。 3第三方监管在新农合总额预付制度改革中的作用 3.1“多层、精细、多样”的监管机制 提供运行情况分析和预警，信息及时反馈各种考核结果。 4、基层医院在新农合住院总额预付制度改革中的作用分析 4.1建立完善的运行监管体系 成立由院长直接负责的管理网络，并设置一名医疗保险管理办公室主任专职管理，各科室设立一名联络员，将市级三级稽查网络延伸到科室，及时稽查存在问题，向科室反馈信息，提出整改意见并限期整改。每月对运行情况进行分析，及时发现问题并采取措施予以解决。 4、基层医院在新农合住院总额预付制度改革中的作用分析 4.1建立完善的运行监管体系