TileB型骨盆骨折的处理心得.docVIP

　　TileB型骨盆骨折的处理心得 B型损伤以旋转不稳定为特征，在垂直方向和后方无明显移位，在X线平片上可见到旋转暴力而形成的1cm以上的移位，经临床检查、特殊位X线平片、CT等检查可以确诊。旋转不稳定可分两种类型：外旋型(B1型)、内旋型(B2)。所有B型损伤皆可因后方韧带完整、骨之间的加压作用、盆底膈的完整等因素而保持垂直方向和后向的稳定性。此二类损伤的机制、病理解剖学、治疗方法都不同。 1.B1型单向或双向“翻书样”损伤。“翻书样”损伤的常见机制是前后方向暴力对骨盆的挤压或通过髋关节的外旋暴力，在外力作用下耻骨联合分离，骨盆向外旋转打开，像翻开一本书一样。在骨盆骨折中，可见到一系列损伤：暴力初始作用于耻骨联合处，使纤维软骨或耻骨支骨折，外力继续作用使盆底撕裂，单侧或双侧骶髂前韧带撕裂，但骶髂后韧带完整而维持垂直稳定性。前后挤压暴力所致损伤中可有髂骨骨折而非骶髂前韧带损伤，耻骨支骨折移位而非耻骨联合分离。在X线平片上耻骨联合分离较少并不是表明骨盆环是稳定的；有时外旋暴力可超过骶髂后韧带的弹性强度而造成松弛，形成半骨盆不稳。在临床上，必须仔细检查骶髂后韧带复合体的强度，严格地讲，有此韧带复合体的损伤不属B型损伤，而属不稳定的C型损伤。在山东省立医院创伤骨科收治的约198例骨盆骨折(包括髋臼骨折)病例中，此类情况有3例，约占1.5%，此类患者从X线平片)上看，其骶髂关节并无明显的分离、移位，但在查体时，骨盆的挤压分离征(+)，CT的三维重建图像可见骶髂关节有外旋移位，对此类骨盆骨折应按C型处理。 (1)“翻书样”损伤的各种情况“翻书样”损伤应做出精确诊断，此型损伤可发生于单侧或双侧；耻骨联合分离较轻微(小于2.5cm)或较严重(大于2.5cm)，单侧型归为B1型。骶髂关节的损伤实际上是骶髂前韧带的撕裂；有时骨盆后环的损伤也可发生，如骶骨骨折，髂骨骨折或骨折伴骶髂关节分离。 (2)“翻书样”损伤的处理处理方法的前提是正确的分型。首先考虑因素是耻骨联合分离的宽度，为便于诊断，“翻书样”损伤可分为两组：I组：小于2.5cm的耻骨联合分离。耻骨联合分离小于2.5cm时，盆底膈的韧带、纤维组织通常是完整的，骶髂前韧带也多完整，后环损伤可为单侧也可为双侧，一般情况是骶髂关节前方分离。外力作用于耻骨联合后消失，盆底膈组织能保存完整，耻骨联合分离较小。实验表明，在骶髂韧带完整、盆底组织完整时，耻骨联合分离大多小于2.5cm。在此类损伤中，因外力相对较弱，所以脏器损伤、大出血等并发症少见。耻骨支骨折但移位较轻的患者，可采用非手术疗法，预后常较满意，耻骨支骨折多能愈合。实验表明，当骨盆后环完整，在双侧内向挤压力作用下，耻骨联合能闭合。某些此类骨折的患者，可遗留持续的、明显的耻骨区疼痛，行走无力。耻骨骨折的修复反应可有异位骨化、大量骨痂形成。单侧或双侧后环损伤，很少有手术适应证，经非手术治疗多可治愈。组：大于2.5cm的耻骨联合分离。若有移位明显的耻骨支骨折，其后环损伤无论是单侧的还是双侧的，医生应考虑到盆底膈的损伤，包括骶髂前韧带、骶棘韧带。在“翻书样”损伤中，髂后上棘与骶骨间有韧带相连，若外力至此处作用消失，而骶髂后韧带完整，此时骶骨与髂后上棘间为旋转不稳定、垂直稳定。此类损伤有复位成功的希望。外旋型损伤、前后挤压型损伤中，盆底膈损伤、大出血、脏器损伤较常见，早期复位有利于骨盆的止血，以防治失血性休克、贫血；复位后，骨盆容积减小，可使出血量减少。 (3)非手术疗法骨盆兜：前后挤压型损伤是惟一的、可合理应用骨盆兜处理的骨盆骨折，通过悬吊的力量可使分离的耻骨联合闭合，维持使用至前环的韧带、纤维软骨愈合，即可取得满意疗效。但使用骨盆兜需6～12周，这给患者或护理者都带来很大困难和不便，所以现在较少使用。使用时应定时翻身，以防发生褥疮。山东省立医院创伤骨科在90年代前多应用此法，因其并发症较多，随着治疗观念、治疗技术的进步，山东省立医院创伤骨科已基本不用此法。 髋人字石膏：完整的髋人字石膏可维持下肢内旋位，利于维持耻骨联合复位。条件局限、边远地区、战争期间等情况下可选择此法，若应用得当可取得预期效果。其不足之处是长期卧床、体位不舒适，所以现在很少有人愿意接受此方法。 (4)手术方法有两种方法来复位固定耻骨联合分离，即内固定和外固定架，但每种方法都有适应证和禁忌证。外固定架：采用外固定架是一种复位耻骨联合分离的安全有效的方法。大量的生物力学研究表明：外固定架对于此类骨盆损伤可提供充分的稳定作用，并可早期行走而无骨折移位的风险。外固定目的是稳定前环，由于后环是稳定的，所以骨盆环是稳定的。安放好外固定螺钉后，可利用外固定架上之横杆使分离的骨盆复位，若患者能耐受一定程度的疼痛，可早期下地部分负重；外固定架需维持至耻骨联合处愈合，平均需要8～12周。对此类损伤，