三聚氰胺污染婴幼儿奶粉所致婴幼儿泌尿系统结石.docVIP

附表1 三聚氰胺污染婴幼儿奶粉所致婴幼儿泌尿系统结石 报告病例个案调查表 地区编码 □□□□□□ 病例编码 □□□□ 调查场所：① 家庭 ② 医院（名称 ）信息提供者（与患儿关系）： 一、一般情况 姓名： 性别 ①男 ② 女 出生日期 年 月 日（阳历）； 月龄 出生时体重 （Kg） 目前体重 （Kg） 身高 cm 父亲或母亲信息： ①父亲 ②母亲 姓名 年龄 职业 文化程度 联系电话 现居住地（居住3个月以上）： 省 市 县（区） 乡（镇/街道） 自然村 二、发病情况 1.本次发病时间 年 月 日； 2.症状/体征： 按信息提供人叙述，在□内打勾： A.排尿时哭闹 有□ 无□ 不详□ B.排尿困难 有□ 无□ 不详□ C.少尿 有□ 无□ 不详□ D.无尿* 有□ 无□ 不详□ E.尿中排颗粒物* 有□ 无□ 不详□ F.血尿 有□ 无□ 不详□ G.恶心 有□ 无□ 不详□ H.呕吐 有□ 无□ 不详□ I.腹泻 有□ 无□ 不详□ J.水肿* 有□ 无□ 不详□ K.发烧 有□ 无□ 不详□ L.咳嗽 有□ 无□ 不详□ M.烦躁 N .尿色异常（注明： ） O．腹痛 有□ 无□ 不详□ P .其他 首发症状/体征： *治疗前下列症状累计天数 尿中排颗粒物 (天) 无尿 (天) 水肿 (天) 三、就诊及治疗 1、分别到了几家医院就诊（按顺序填写）： 2、门诊治疗还是住院治疗？ ①门诊 ②住院 如为住院，目前是否仍在住院？ ①是 ②否 3、主要采取了哪种治疗方法，症状得以缓解？ ①无特殊治疗，主要是饮水 ②住院内科补液治疗（自治排出）；③外科干预（外科插管解除梗阻、手术治疗、穿刺）；④透析治疗；⑤溶石药物； ⑥碎石； ⑦中药排石 4、目前有无症状？ ①有 ②无 如有，主要有哪些症状？ 如无，整个疾病持续约多少天？ 四、临床检查（如有多次检查，请填写异常值） 1、体温： ℃； 呼吸： 次/分； 心率： 次/分； 血压： / 2、水肿类型 ①非凹性水肿 ②凹性水肿 水肿严重程度： ①轻； ②中； ③重 3、B超检查结果 4、心电图检查结果 4、其他检查结果