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社会医疗保险学复习整理 第一章: 1.疾病风险 （简答) P2 疾病风险指由于患病或意外损伤所产生的风险，其既有风险的共同特征，也具有自身的特点。 共性：客观性、损害性、不确定性、可测性及发展性等。 特点：①影响因素的复杂性 ②补偿方式的不确定性 ③群体性和社会性 2.社会医疗保险与商业医疗保险的区别 （简答） P3 ①保险的性质不同：社会医疗保险以福利性、强制性为主，它是国家通过立法强制实施的一种社会保障制度，其目的是保障人民健康，减少卫生资源浪费；而商业医疗保险偏重于盈利性，自愿投保、退保。 ②保险的性质不同：一定的政策、法律规定应该投保的人都是社会医疗保险的对象，而商业性医疗保险则以自愿投保并符合投保标准的人作为保险对象。 ③保险关系不同：在社会医疗保险中，保险人与被保险人的关系是以法律为基础建立的；而在商业医疗保险中，保险人与被保险人的关系是根据保险合同确定双方的权利与义务的一种契约关系。 ④保险费的负担程度不同：社会医疗保险费用一般由国家、用人单位和个人分担，个人负担部分较少；而商业医疗保险的保险费主要是由被保险人负担。 ⑤保险金的给付及其标准不同：社会医疗保险以保障参保人基本医疗需求为给付标准，保险金数额一般根据病伤情况而定；商业性医疗保险保险金给付主要以投保人所缴保险费的数额为标准，按保险合同定额给予补偿。 3.社会医疗保险 （名词） P4 社会医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保障制度。 4.社会保障制度 （名词） P5 社会保障制度是以国家或者政府为主体，依据法律规定，通过国民收入再分配，对公民在暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因生活发生困难时给予物质帮助，并保障其基本生活的制度。 5.社会保障制度体系 （简答） P5 四个构成：社会救助、社会保险、社会福利、社会优抚 五个险种（社会保险）：生育保险、养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险 6.属地化管理原则 （名词） P9 这是社会医疗保险管理的重要原则。它将社会医疗保险由单位自管转化为社会管理，法律或政策规定的单位及其职工必须参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一的政策，实行基金的统一筹集、使用和管理。 7.社会医疗保险的作用 （简答） P9 (1)社会医疗保险的基本功能 ①稳定社会生活 ②再分配功能 ③扩大有效需求：主要是提高穷人的有效医疗需求；减少医疗浪费。 ④保障社会生产 (2)社会医疗保险的特殊功能 ①保障居民健康 ②规范卫生服务供给和需方的行为 ③促进医疗卫生服务社会化：有利于筹集社会卫生经济资源，促进卫生事业发展；有利于社会化得医疗保健服务的展开，如预防保健服务、重点疾病的控制等。 第二章： 1.定点医疗机构 （名词） P27 是指经统筹地区劳动保障行政部门审核，并经社会保险经办机构确定，为医疗保险参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。 2.定点零售药店 （名词） P27 是指经统筹地区劳动保障行政部门审核，并经社会保险经办机构确定的，为医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。 3.医疗保险市场存在的问题 （简答） P40 在医疗保险市场中，常见的问题主要有： (1)逆向选择：逆向选择是指相对于疾病风险低的人群来说,疾病风险高的人群往往更倾向于选择购买医疗保险。 (2)“道德损害”下的医疗保险需求：由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，所以，医疗服务的需求者就会对自己的就医行为不加约束，产生过度需求的现象。 (3)风险选择：保险公司为了获得更大的利润，减少人们对医疗保险的逆向选择，采取的措施之一是对投保人进行“风险选择”，即尽可能地选择高收入、低风险的年轻健康人群参加医疗保险，而将高风险低收入的人群排除在他们的保险范围之外。 (4)三角交换关系：保险市场的建立使病人和医疗服务提供者之间的双向关系转化为三角关系。 第三章：（本章内容由课本与PPT相结合） 医疗保险模式(每个模式的含义、代表国家、各自的优缺点) (名词+简答) P48-65 医疗保险各种模式的比较： 1.国家医疗保险（免费型或福利型医疗保险） （英国） 含义：国家医疗保险模式是指医疗保险基金由国家财政支出，纳入国家预算，通过中央或地方政府实行国民收入再分配，医疗保险基金有计划地拨出给有关部门或直接拨给医疗服务服务供方，医疗保险享受对象看病时，基本上不需要支付费用。（课本） 国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种健康保障模式。（PPT） 主要优点： (1)以政府