高危甲状腺癌ppt课件.pptx

高危甲状腺癌的超声与临床对策 四川省人民医院 岳林先 2016-03 甲状腺癌是女性上升最快的恶性肿瘤； 韩国以每年25%的速度飙升； 韩国是美国的15倍，英国的6倍； 但是，甲状腺癌导致的死亡率并不上升。 失误 超声作为甲状腺体检的常规手段。 大量的隐匿性的、亚临床的甲状腺微小癌被提前检出。 导致严重的过度诊断和过度治疗。 甲状腺癌的处理 低危的微小癌 尚未生育的年轻女性 密切观察，可以避免不必要的手术； 待到肿瘤进展时再手术，并不影响疗效。 高危 甲状腺癌要积极手术+淋巴结清扫。 何为高危甲状腺癌？ 发展快，侵蚀强，转移早，恶性程度高。 背侧TMC（侵犯喉返神经） 贴近包膜（淋巴结转移） 高危甲状腺癌的超声表现 1. DSV 2. TPC ＞2cm 3. US检出淋巴结转移 4. 血流信号丰富的癌灶 5. 侵犯甲状腺包膜的癌灶 6. 贴近后包膜的TMC 7. 峡部癌灶 30x15mm 高危TPC 低危 低危 LN(-) Doctor，F，33，RT-N 观察3y无变化 甲状腺癌灶切除范围 全甲状腺切除 1.有多灶性生长 2. 腺体内残留病灶复发，二次手术困难 3. 有利放射性碘Ⅰ131治疗和TG监控。 4. 手术难度大，可避免严重并发症。 单侧切除（多主张）： 理论依据： 具有临床意义的复发远低于病理学检出TMC 单/全切成活率（无差异），单-生活质量优于全- 随访中对侧出现肿瘤，并不增加手术难度和并发症。 全切术并发症少？不代表医院的真实水平 全切指针（无争议）： 颈部辐射史 肿瘤直径＞4cm 甲状腺癌的相关突变基因（BRAF，RET/PTC） 细胞学怀疑双侧恶性变 全切的手术风险大于单切： 永久性甲减 喉返神经损伤 永久性甲状旁腺功能低下 术后出血 Ⅵ区淋巴结清扫 cN1a行Ⅵ淋巴结清扫达成共识。 cN0的预防性清扫有争议，反对意见： 1. Ⅵ淋巴结转移不影响整体成活率，即使清扫也不改善预后。 2.增加喉返神经和甲状旁腺损伤的概率 3.病理学发现的淋巴结转移复发率很小（较US发现） 4. Ⅵ淋巴结预防性清扫并不降低甲状腺术后复发率。 —不主张预防性. Ⅵ区淋巴结清扫— 主张同侧. Ⅵ区淋巴结清扫： 1. Ⅵ区淋巴结是最常见的转移和复发部位 2.（即使影像学和术中探查阴性的cN0的TMC也有很高的淋巴结转移率） 3. 有利于手术的根治性 4. Ⅵ区淋巴结转移与颈侧区转移呈正相关 5.对年龄＞45岁TNM分期偏低（提高） 6.能避免再次手术因瘢痕损伤旁腺和喉返神经 Ⅵ区淋巴结清扫 1. Ⅵ区淋巴结转移是颈侧区淋巴结转移的危险因素 2.峡部肿瘤：清扫双侧Ⅵ区淋巴结 3.单侧Ⅵ区淋巴结转移是对侧风险的独立因素 4.甲状腺髓样癌易于淋巴结转移 颈侧区淋巴结转移 颈侧区淋巴结转移 不影响预后 颈侧区淋巴结转移 颈侧区淋巴结转移 不影响预后 F，45，LT术后1y，Ⅵ-LN f，45，TPC，全切术后1y Ⅵ、Ⅲ-LN YS-F-19-DSV 术前双侧颈部淋巴结转移 甲状腺癌的再次手术 首次切除范围不足 淋巴结清扫不规范 手术难度大 疤痕易导致喉返神经和甲状旁腺损伤。 因为规范，所以专业； 因为专业，才能领先。 培训甲状腺外科医师 甲状腺手术＜30例/年，不建议做甲状腺癌手术。 影像学医师要准确分类，检出Ⅵ区淋巴结，识别异常淋巴结。