高血压个体化治疗思考ppt课件.pptx

高血压的个体化治疗思考降低血压是减少心血管风险硬道理降压达标并维持达标是高血压治疗的最主要内容原发性高血压发病机制的异质性肥胖高血压胰岛素抵抗神经性高反应性G3G2G4P4P3P2血管结构应激Laragh法：依据肾素水平的降压药选择低肾素：抗钠-容量的“V”药物高肾素：抗RAAS的“R”药物利尿剂钙拮抗剂ACEIARBβ阻滞剂临床降压药物选择的基本原则1年龄年轻患者年轻患者肾素RAS激活容量增加“R”“V”钙拮抗剂（C）利尿剂（D）ACEI/ARB（A）β阻滞剂（B）临床降压药物选择的基本原则2盐-盐敏感性低盐饮食盐不敏感高盐饮食盐敏感性肾素RAS激活容量增加“R”“V”钙拮抗剂（C）利尿剂（D）ACEI/ARB（A）β阻滞剂（B）一些特殊临床状况3肾素水平“V”恶性高血压单侧肾动脉狭窄高肾素原发性高血压嗜铬细胞瘤中PA原发性高血压双侧肾动脉狭窄低肾素原发性高血压醛固酮增多症ACEIARB“R”钙拮抗剂利尿剂钠水容量高血压药物治疗的个体化选择1.高肾素及高交感活性患者----RASI（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂；2.容量增高（高盐饮食、老年、北方人群）及RAAS低下的患者----钙拮抗剂、利尿剂；3.eGFR≤30ml/(min·1.73m2)患者----袢利尿剂；高血压药物治疗的个体化选择4.非透析肾功能不全，RASI受限，应增加钙拮抗剂剂量 +β受体阻滞剂；5.肥胖患者应增加RASI的剂量、利尿剂；6.以收缩压升高的老年患者钙拮抗剂、利尿剂应加量。高盐摄入-盐敏感性高血压的处理盐敏感性（Salt sensitivity）指相对高盐摄入导致的血压升高，是存在于人群中部分个体的一种血压对盐的遗传易感性：SaltHypertensionSalt sensitivity高盐-盐敏感性高血压 盐敏感者存在遗传性钠离子的转运障碍，肾钠排泄异常，肾脏钠潴留倾向。研究显示：高盐抑制肾素活性盐敏感性高血压多属低肾素容量依耐性高血压P＜0.01血浆肾素活性（Ng/ml/h）80.4%69.4%N=35血压正常者N=35高血压患者高盐-盐敏感性高血压药物治疗首选”V”类药利尿剂（D）钙拮抗剂（C）CCB/利尿剂更有效降低高盐患者血压CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果收缩压舒张压血压变化（mmHg）P＜0.01P＜0.01RAAS阻断剂剂量反应曲线的异质性低肾素血压反应RASIRASI剂量高肾素血压反应剂量RASI+利尿剂联合剂量反应曲线低肾素+限盐 利尿剂血压反应剂量肥胖相关高血压越来越多证据提示肥胖与胰岛素抵抗同顽固性高血压与CKD相关，临床中应更重视这一类人群的危险因素控制肥胖相关性高血压病理生理机制肥胖患者中，RAAS的异常激活可导致胰岛素抵抗、交感神经激活、免疫功能失调和肾脏水钠平衡紊乱，共同导致心血管和肾脏功能障碍肥胖相关性高血压的药物选择RAAS阻断剂作为首选降压药；肥胖患者常伴高容量，RAAS阻断剂可联用低剂量噻嗪类利尿剂；二嗪吡啶类钙拮抗剂对降压有效；醛固酮受体拮抗剂螺内酯有助于难治性肥胖相关性高血压患者血压控制；Β受体阻滞剂不作首选。肾脏交感神经射频消融术为治疗难治性高血压新方法。肥胖相关性高血压伴胰岛素抵抗除运动减肥以外改善糖耐量药物治疗 二甲双胍 或 α糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 贝特类调脂药也有效OSAHS是高血压的独立危险因素基线呼吸暂停-呼吸不足指数（AHI）与随访5年后发生高血压的危险比值（Wisconsin Sleep Cohort Study）发生高血压的Odds比值 ＜5 5-14.9＞15呼吸暂停-呼吸不全指数阻塞性呼吸睡眠暂停与难治性高血压研究阻塞性呼吸睡眠暂停与顽固性高血压的关系，纳入难治性高血压患者41例，观察发现近83%的患者存在阻塞性呼吸睡眠暂停Table Prevalence of obstrvctive sleep apnoea(OSA) and mean apnoea-hypopnoea index (AHI) Prevalence(%) Mean AHI±SE(events/h)95.8*64.7*82.9MenWomenAll32.2±4.514.0±3.124.7±3.2最近一项临床研究中报道，阻塞性呼吸睡眠暂停占难治性高血压患者的64%。国外指南将阻塞性呼吸睡眠暂停列为继发性高血压的主要原因！1. Hypertension.2011 Nov;58()5:811-7.治疗引起OSAHS或使之加重的基础疾病，如甲状腺功能减低等；改变生活方式：是睡眠呼吸暂停相关性高血压治疗的基础，一般包括减肥、戒烟、戒酒、白天避免过于劳累、慎用镇静催眠药及其他可引起或加重OSAHS的药物、改仰卧为侧位睡眠等；无创气